هیپوکالمی در تنظیم دیابت شیرین Ⅲ

3. علائم، معاینات و تشخیص هیپوکالمی

از آنجایی که یون K+ نقش زیادی در فیزیولوژی بافت‌ها، اندام‌ها و سیستم‌های مختلف بازی می‌کند، کمبود آن می‌تواند منجر به تغییراتی درعملکرد قلب و عروق, ماهیچه های اسکلتی،کلیه ها، و حتی در انتشار و اثرهورمون های خاص[10]. همبستگی مستقیم بین سطوح K+ وظهور علائم و نشانه هاخطی نیست، بسته به عوامل ذاتی و وضعیت بالینی هر فرد، بیماران دیابتی را برجسته می کند، که در آن ممکن است با توجه به سطوح K+ و وجود سایر بیماری های همراه قبلی متفاوت باشد. با این وجود، هیپوکالمی خفیف اغلب می تواند بدون علامت باشد [40]. اگرچه هیپوکالمی مزمن یا مداوم ممکن است در برخی افراد بدون علامت باشد، بیماران مبتلا به DM ممکن است این وضعیت را با اسهال یا استفراغ بدتر کنند، که می تواند در طول عوارض حاد دیابت رخ دهد. شب ادراری و پلی اوری نیز می توانند تشدید شوند، به ویژه در افرادی که مستعد هیپوکالمی مداوم هستند، مانند سندرم های بارتر و گیتلمن. پلی اوری ناشی از هیپوکالمی با اختلال در عملکرد وازوپرسین در مجاری جمع کننده مرتبط است. علاوه بر این، درمان با انسولین همچنین می‌تواند باعث انتقال K+ به سلول‌ها شود. بنابراین، هیپوکالمی می تواند عواقب بدتری در بیماران دیابتی داشته باشد که این افراد را در معرض خطر بیشتر هیپوکالمی مزمن قرار می دهد. در این گروه از بیماران،بیماری های قلبی عروقیبیشتر یافت می شوند و آنها را آسیب پذیرتر می کندآریتمی های قلبی,تخلیه مایعات، وبدتر شدن نوروپاتیاز ضعف عضلانی [41،42]. توجه داشته باشید، کانال‌های KATP ممکن است در تنظیمات DM به درستی عمل نکنند زیرا بیان آنها در سلول‌های میوکارد و سلول‌های ماهیچه صاف آئورت کاهش می‌یابد و در نتیجه عملکرد قلب و عروق مختل می‌شود [43]. در نتیجه، هیپوکالمی ممکن است پتانسیل غشاء را تحت تاثیر قرار دهد و باعث کاهش پاسخ به شرایط استرس، مانند هیپوکسی واسترس اکسیداتیو. نکته مهم، به عنوانهیپوکالمیممکن است منجر شودهیپرگلیسمیبه دلیلاختلال در ترشح انسولینواستفاده محیطی از گلوکزیک دایره باطل ایجاد می شود که در آن هیپوکالمی کنترل گلوکز را بدتر می کند و بالعکس.

.

فرمولاسیون گیاهی جدید برای هیپوکالمی

3.1. اثرات قلبی عروقی

The main cardiovascular changes caused by hypokalemia are cardiac arrhythmias [10]. Low K+ concentration increases cardiac muscle excitability and delays its repolarization, which can induce both atrial and ventricular arrhythmias [44]. The most commonly observed ECG changes are shown in Figure 2, which include T wave flattening, ST-T segment depression, an extension of the QT interval [44], the presence of U waves, and multiple ventricular extrasystoles, which can be seen in up to 20% of patients with severe hypokalemia (>2.6 mmol/L) [_bookmark3138]. بیمارانی که در معرض بیشترین خطر ابتلا به آریتمی های تهدید کننده زندگی هستند، افراد مسن یا مبتلا به بیماری ایسکمیک قلبی زمینه ای هستند. به نظر می رسد بیماران مبتلا به فشار خون بالا که از هیدروکلروتیازید استفاده می کنند در معرض خطر بیشتری برای بروز مرگ ناگهانی هستند [10]. آریتمی های جدی اصلی ناشی از هیپوکالمی فیبریلاسیون بطنی، تاکی کاردی بطنی و تورساد دس پوینتس است.

شکل 2. ترسیم ECG که تغییرات اصلی را در طول هیپوکالمی نشان می دهد: افزایش فاصله QT، صاف شدن موج T با فرورفتگی ST-T و امواج U.

3.2. اثرات عضلانی

بر خلاف عضله قلب، هیپوکالمی می تواند باعث هیپرپلاریزاسیون عضله اسکلتی شود و توانایی آن برای دپلاریزاسیون و انقباض را به خطر بیندازد. علاوه بر این، کم آبی بدن (به عنوان مثال، در طی کتواسیدوز دیابتی) می تواند خون رسانی به عضله را کاهش دهد و باعث رابدومیولیز شود. این فرآیندها با هم می توانند منجر به ضعف و خستگی عضلانی شوند. در موارد شدید، هیپوکالمی می تواند باعث ضعف عضلات تنفسی و حتی منجر به اسیدوز تنفسی شود [44]. 3.3. اثرات کلیوی شایع ترین عارضه کلیوی هیپوکالمی، آلکالوز متابولیک است که می تواند از طریق مسیرهای متعدد رخ دهد: غلظت پایین K+ سرم باعث افزایش ترشح H+ از طریق پمپ H+ -K+ -ATPase در مجاری جمع آوری می شود. علاوه بر این، جذب HCO3 - در لوله پروگزیمال، سنتز NH{8}} و کاهش ترشح سیترات ادرار را تحریک می کند. یکی دیگر از اثرات هیپوکالمی در کلیه ها، اختلال در ظرفیت غلظت ادرار است که ظاهراً از طریق فعال شدن معیوب آنزیم آدنیلات سیکلاز در سلول های لوله ای نفرون دیستال، مانع از فعالیت هورمون ضد ادرار می شود. علاوه بر این، مصرف مایعات به دلیل افزایش سطح آنژیوتانسین II در سیستم عصبی مرکزی تحریک می شود. این دیابت بی مزه نفروژنیک ناشی از هیپوکالمیک می تواند منجر به پلی اوری با از دست دادن حداکثر 3 لیتر آب در روز شود. هنگامی که با هیپرآلدوسترونیسم همراه باشد، هیپوکالمی همچنین می تواند منجر به بیماری کلیه کیستیک شود که از اپیتلیوم مجرای جمع کننده منشا می گیرد [10]. 3.4. اثرات هورمونی در بیماران دیابتی، اثرات غلظت کم پتاسیم بر انسولین اهمیت زیادی دارد. هیپوکالمی هم منجر به کاهش ترشح انسولین پانکراس و هم فعالیت آن در سلول های هدف می شود. ترکیبی از این اثرات می تواند هیپرگلیسمی و کنترل دیابت را بدتر کند [44] و اثرات مخربی بر افراد در حالات DKA یا HHS دارد.

3.5. تشخیص هیپوکالمی

در صورت وجود علائم و نشانه های ذکر شده و پس از شناسایی K+<3mmol/L سرم، انجام تجزیه و تحلیل متوالی علل و مکانیسم های احتمالی در پشت هیپوکالمی مهم است. اولین گام، ارزیابی هر گونه تلفات احتمالی K + کلیه، تمایز آنها از تلفات احتمالی گوارشی است. برخی از اندازه‌گیری‌ها را می‌توان برای شناسایی علل منشأ کلیوی یا خارج کلیوی استفاده کرد، مانند گرادیان پتاسیم ترانس توبولار (TTKG)، کسر دفع پتاسیم در ادرار، یا مقدار پتاسیم به‌دست‌آمده در یک نمونه ادرار جدا شده، که می‌تواند توسط کراتینین (نسبت K/Cr) [45]. مهم است که در نظر داشته باشید که هر یک از این اندازه‌گیری‌ها محدودیت‌های خاص خود را دارند، به عنوان مثال، نسبت به تلفات ناشی از فعالیت مینرالوکورتیکوئیدی حساس نیستند. علاوه بر این، از آنجایی که مقادیر ثابتی هستند، می‌توانند تحت تأثیر متغیرهای دیگری مانند حجم و مصرف الکترولیت، جریان ادرار و GFR قرار گیرند. علاوه بر این، TTKG در تشخیص ترشح نامناسب K+ در هیپرکالمی حساس تر است [44].

3.5.1. دفع کسری پتاسیم (FEK)

اگر اندازه گیری کراتینین ادرار در دسترس نباشد، اغلب می توان از بریتانیا به تنهایی، در یک نمونه ادرار تصادفی، برای افتراق بین علل کلیوی و خارج کلیوی هیپوکالمی استفاده کرد: UK > 20 mEq/L علت کلیوی را نشان می دهد، در حالی که UK < 20 mEq /L اتیولوژی خارج کلیوی را پیشنهاد می کند.

3.5.2. گرادیان پتاسیم ترانس لوله ای (TTKG)

گرادیان پتاسیم ترانس توبولار گرادیان پتاسیم بین ادرار و خون در نفرون دیستال را تخمین می زند. TTKG اندازه گیری خالص K+ ترشح توسط نفرون دیستال، پس از اصلاح تغییرات اسمولالیته ادرار است. در یک فرد عادی در شرایط عادی، TTKG حدود 6 تا 12 است.

انگلستان: پتاسیم ادراری؛ UOsm: اسمولالیته ادراری. POsm: اسمولالیته پلاسما. PK: پتاسیم پلاسماتیک؛ UCr: کراتینین ادرار.

در شرایط هیپوکالمی، TTKG بالا نشان دهنده از دست دادن بیش از حد K+ کلیوی است، در حالی که هیپوکالمی با TTKG پایین نشان دهنده یک علت خارج کلیوی است. اصطلاح Uosm/Posm برای تصحیح افزایش در بریتانیا که صرفاً به دلیل برداشت آب و غلظت ادرار است، گنجانده شده است. عوامل متعددی کاربرد FEK و TTKG را در تشخیص افتراقی اختلالات K+ محدود می‌کنند، بنابراین FEK و TTKG با افزایش مصرف K+ افزایش می‌یابد و با کاهش مصرف K+ کاهش می‌یابد. در بیماران مبتلا به اختلال عملکرد کلیه، افزایش تطبیقی ​​در دفع K+ به ازای هر نفرون فعال وجود دارد و ممکن است FEK و TTKG بر این اساس افزایش یابد. شکل 3 فلوچارت را برای راهنمایی تشخیص علت شناسی هیپوکالمی شرح می دهد.

شکل 3. نمودار جریان تشخیصی هیپوکالمی. انگلستان: پتاسیم ادراری؛ TTKG: گرادیان پتاسیم Transtubular; UCr: کراتینین ادرار. BP: فشار خون؛ DKA: کتواسیدوز دیابتی. پالدوسترون: آلدوسترون پلاسماتیک; PRA: فعالیت رنین پلاسماتیک. RTA: اسیدوز توبولار کلیه. UCl-: کلرید ادرار.

3.6. مدیریت هیپوکالمی

برای درمان بهینه هیپوکالمی، لازم است که علل زمینه‌ای قبلاً شناسایی شده باشد و اختلالات مرتبط با آن مدیریت شوند. از دست دادن قابل توجه پتاسیم، به عنوان مثال، به دلیل استفراغ، اسهال، یا ادرار بیش از حد، باید متوقف شود. در بیشتر موارد، اختلالات K+ با اختلالات اسید-باز همراه است و به همین دلیل، وضعیت اسید-باز باید دائماً پایش شود [44]. اگر اسیدوز متابولیک وجود داشته باشد، به عنوان مثال، به دلیل کتواسیدوز دیابتی یا اسیدوز لوله ای نوع I، اصلاح هیپوکالمی باید قبل از تجویز بی کربنات انجام شود. قبل از شروع جایگزینی K+، هیپومنیزیمی، در صورت وجود، باید به سرعت با تجویز داخل وریدی سولفات منیزیم اصلاح شود، زیرا کمبود Mg ممکن است از اصلاح هیپوکالمی جلوگیری کند [40]. مرحله بعدی تجویز K+ است که می تواند به صورت خوراکی (به شکل مایع یا قرص) یا داخل وریدی (محلول KCl بیشترین فراوانی را داشته باشد).

مقدار پتاسیمی که باید تجویز شود به کمبود کل پتاسیم بستگی دارد که بر اساس غلظت پتاسیم سرم قابل محاسبه است. معادله ای که معمولاً مورد استفاده قرار می گیرد:

Kde f it: کمبود پتاسیم سرم (به میلی مول)؛ حد کلور∗: حد پایین پتاسیم سرم در شرایط عادی. Kmeasured: غلظت پتاسیم سرم اندازه گیری شده. وزن (کیلوگرم): وزن بدن (به کیلوگرم). * حد پایین نرمال پتاسیم از 3.0 تا mmol/L 3.5 متغیر است. بدون هیچ محرکی برای جابجایی های بین سلولی، کاهش 0.1 میلی مول در لیتر در غلظت K+، به طور متوسط، معادل کمبود کل بدن تقریباً 35 میلی مول است.

اگر راه جایگزینی انتخابی داخل وریدی باشد، برای جلوگیری از شروع هیپرکالمی و در موارد مرتبط، میزان تجویز پتاسیم نباید از 2{2}} میلی مول در ساعت تجاوز کند (K + سرم را حدود 0.25 میلی مول در لیتر افزایش می دهد). هیپوکالمی فلج دوره ای، به دلیل بهبود خود به خود در این شرایط، این میزان نباید از 10 میلی مول در ساعت تجاوز کند [44].

If faster replacement is required, 20 or 40 mmol/h can be given via a central venous catheter due to the risk of phlebitis if a peripheral vein is cannulated for this purpose. Importantly, continuous ECG monitoring should be used under these circumstances. In DKA and HHS, serum K+ can be normal or elevated on admission despite total body K+ depletion, which is more severe in HHS compared to DKA (Table 1) [13,36]. Osmotic-induced intracellular dehydration results in K+ efflux from the cells. Since insulin causes a shift of K+ into the cell, via an indirect effect on Na+ -K+ ATPase, one should correct the K+ level to >3.3 mEq/L before starting insulin therapy. In that case, insulin must be held. If K+ is between 3.3 and 5.3 mEq/L, 20–30 mEq of K+ should be given in each liter of intravenous fluid to keep serum K+ between 4 to 5 mEq/L [37]. Potassium should be monitored if >5.3 mEq/L. منیزیم باید بررسی شود و در صورت لزوم به صورت داخل وریدی تجویز شود، زیرا این روش برای جلوگیری از هدر رفتن K+ کلیه با تشدید هیپوکالمی مهم است. تجویز روتین فسفات توصیه نمی شود. با این حال، جایگزینی دقیق فسفات می تواند در بیماران با سطوح بسیار پایین (<1 mEq/L) due to the risk of cardiac dysfunction or respiratory distress [46].

در تنظیمات DKA، دستورالعمل‌های اصلی برای جایگزینی K+ بر اهمیت آزمایش‌های گاز خون و عملکرد کلیه برای جایگزینی پروفایل تأکید می‌کنند [47-50]. توانبخشی اولیه با محلول نمکی توصیه می شود تا زمانی که سطح سرمی K + نرمال شود. برای جلوگیری از هیپوکالمی ناشی از انسولین، در صورتی که پتاسیم خون کمتر از 3.3 میلی مول در لیتر باشد، باید از انسولین خودداری شود [46].

چهار نوع اصلی فرآورده های حاوی پتاسیم وجود دارد: کلرید پتاسیم (KCl)، بی کربنات پتاسیم، سیترات پتاسیم و فسفات پتاسیم. محلول فسفات پتاسیم به ویژه هنگامی که هیپوفسفاتمی همراه است و محلول های سیترات یا بی کربنات در هنگام نصب اسیدوز مفید است [40]. با این حال، در بیشتر شرایط، محلول انتخابی کلرید پتاسیم است. یکی از عوارض جانبی قرص های KCl خوراکی (معمولاً حاوی 8 میلی مول K+) تحریک مخاط دستگاه گوارش است که حتی می تواند منجر به زخم یا خونریزی شود. به همین دلیل، مصرف قرص باید با حجم زیادی مایع همراه باشد. استفاده از دیورتیک های نگهدارنده پتاسیم در طول درمان جایگزینی K+ می تواند شروع هیپرکالمی را به ویژه در بیماران دیابتی با کاهش GFR، با استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی، ACEi یا ARBs کاهش دهد [44]. یک رویکرد جالب در بیماران دیابتی مستعد ابتلا به هیپوکالمی تشویق به مصرف غذاهای غنی از پتاسیم مانند موز، گوجه فرنگی، عدس، آجیل، گوشت ماهی و غیره است و همیشه بار گلیسمی هر ماده را در نظر داشته باشید.

4. نتیجه گیری

نشان داده شده و مصرف K+ باید مورد توجه قرار گیرد.

بودجه: این کار با کمک های مالی از FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo/São Paulo Research Foundation; No. 2021/02216-7) و EFSD (بنیاد اروپایی برای مطالعه دیابت)/Sanofi پشتیبانی شد. به Rangel, É.BR

مراجع

1. سعیدی، پ. سالپیا، پ. کارورانگا، اس. پیترسون، آی. مالاندا، بی. گرگ، EW; آنوین، ن. وحشی، SH; ویلیامز، آر. مرگ و میر منتسب به دیابت در بزرگسالان 20 تا 79 ساله، تخمین های 2019: نتایج حاصل از اطلس دیابت فدراسیون بین المللی دیابت، ویرایش نهم. Results Diabetes Res. کلین. تمرین کنید. 2020, 162, 108086. [CrossRef] [PubMed]

2. کالینز، ای جی; پیت، بی. ریون، ن. فانک، اس. مک گاگی، ک. ویلسون، دی. Bushinsky، DA انجمن پتاسیم سرم با مرگ و میر همه علل در بیماران با و بدون نارسایی قلبی، بیماری مزمن کلیوی و/یا دیابت. هستم. جی. نفرول. 2017، 46، 213-221. [CrossRef] [PubMed]

3. Jiménez-Marrero، S. کاینزوس-آچیریکا، ام. مونترده، دی. گارسیا-ارولز، ال. انجوانس، سی. یون، اس. گارای، ا. مولینر، پی. الکوبرو، ال. کوربلا، ایکس. و همکاران اپیدمیولوژی دنیای واقعی اختلالات پتاسیم در شرایط مزمن قلبی عروقی، متابولیک و کلیوی: تجزیه و تحلیل مبتنی بر جمعیت. کلین. اپیدمیول. 2020، 12، 941–952. [CrossRef] [PubMed]

4. جناری، FJ هیپوکالمی. N. Engl. جی. مد. 1998، 339، 451-458. [CrossRef] [PubMed]

5. چاترجی، آر. کولانجلو، لس آنجلس؛ بله، HC; اندرسون، کالیفرنیا؛ داویگلوس، ام ال. لیو، ک. Brancati، FL دریافت پتاسیم و خطر ابتلا به دیابت نوع 2: مطالعه توسعه خطر عروق کرونر در بزرگسالان جوان (CARDIA). Diabetologia 2012، 55، 1295-1303. [CrossRef] 6. Chatterjee, R.; بله، H.-C. شفیع، ت. سلوین، ای. اندرسن، سی. Pankow، JS; میلر، ای. Brancati، F. سرم و پتاسیم رژیم غذایی و خطر ابتلا به دیابت نوع 2: مطالعه خطر آترواسکلروز در جوامع (ARIC). قوس. کارآموز پزشکی 2010، 170، 1745-1751. [CrossRef]

7. زیلیچ، ای جی; گارگ، جی. باسو، س. باکریس، جی ال. کارتر، دیورتیک های تیازید BL، پتاسیم و توسعه دیابت: یک بررسی کمی. فشار خون بالا 2006، 48، 219-224. [CrossRef]

8. اسمیت، اس ام. اندرسون، اس دی؛ ون، اس. گونگ، ی. ترنر، ST; کوپر-دهوف، آر.ام. شوارتز، جی ال. بیلی، ک. چپمن، ا. هال، KL; و همکاران فقدان همبستگی بین هیپرگلیسمی ناشی از تیازید و هیپوکالمی: تجزیه و تحلیل زیرگروهی نتایج حاصل از ارزیابی فارماکوژنومیک پاسخ های ضد فشار خون (PEAR). فارماکوتراپی 2009، 29، 1157-1165. [CrossRef]

9. Gloyn، AL; پیرسون، ای. Antcliff، JF; پروکس، پ. Bruining، GJ; اسلینجرلند، AS; هوارد، ن. سرینیواسان، س. سیلوا، JMCL; مولنز، جی. و همکاران فعال کردن جهش در ژن کد کننده زیرواحد کانال پتاسیم حساس به ATP Kir6.2 و دیابت نوزادان دائمی. N. Engl. جی. مد. 2014، 350، 1838-1849. [CrossRef]

10. وینر، ID; Wingo، CS هیپوکالمی-عواقب علل، و اصلاح. J. Am. Soc. نفرول. 1997، 8، 1179-1188. [CrossRef]

11. ویرا، ای جی; Wouk, N. اختلالات پتاسیم: هیپوکالمی و هیپرکالمی. هستم. فام. پزشک 2015، 92، 487-495. [PubMed]

12. اسلام، ر.ب. اوزتورک، بی. پانزر، اس. کین، اچ. دوکا، اف. بایندر، سی. رتل، آر. Dachs, TM; آلستی، ف. ویلا، جی. و همکاران سطوح پایین پتاسیم سرم و دیابت - یک ترکیب نامطلوب در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و حفظ کسر جهشی. بین المللی جی. کاردیول. 2020، 317، 121-127. [CrossRef] [PubMed]