ادغام CKD در مراقبت های اولیه ایالات متحده: پر کردن شکاف های دانش و پیاده سازی

خلاصه

بیماری مزمن کلیه (CKD) 37 میلیون بزرگسال آمریکایی را تحت تأثیر قرار می دهد که نرخ بالای حوادث قلبی عروقی را تجربه می کنند و در معرض خطر نارسایی کلیه و مرگ و میر هستند. یافته‌های معمول مراقبت‌های اولیه برای CKD با نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی (eGFR) و نسبت آلبومین به کراتینین ادرار (uACR) باید بر شرایط خطر، به ویژه دیابت، فشار خون بالا و بیماری‌های قلبی عروقی، همانطور که توسط دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌شود، تمرکز کند. تشخیص CKD با بسیاری از جنبه های مهم مراقبت از جمله آگاهی بیمار، مشارکت بیمار و بهبود اجرای مداخلات مبتنی بر شواهد مرتبط است. مراقبت فردی که مداخلات CKD را متناسب با خطر پیامد نامطلوب یا نقشه حرارتی eGFR و uACR انجام می دهد، یک چالش بزرگ برای مراقبت های اولیه CKD است زیرا این وضعیت از نظر علت و شدت ناهمگن است. رویکرد مراقبت هماهنگ برای مدیریت CKD برای به کارگیری بهترین روش در مدیریت بیماری مزمن که تیم بین رشته‌ای را درگیر می‌کند، ضروری است. یک سیستم یکپارچه از پزشک اولیه با محدودیت زمانی با عملکردهای ثبت CKD، ابزارهای پشتیبانی تصمیم بالینی، ابتکارات بهبود کیفیت و مشوق های مدل پرداخت برای کاهش پیامدهای نامطلوب و مهار هزینه ها پشتیبانی می کند. یک استراتژی سلامت جمعیت CKD می تواند برای رسیدگی به آموزش مراقبت های اولیه و شکاف های اجرایی از دیدگاه آزمایش، تشخیص بیماری، مداخلات و مراقبت های یکپارچه سیستم هماهنگ ساخته شود. عملکرد رجیستری و نظارت بر داده های بار CKD، مداخلات تحویل، و نتایج از ویژگی های کلیدی هستند. اجرای توصیه‌های گزارش EPI eGFR 2021 CKD-free (همکاری اپیدمیولوژی) با مشارکت رهبران نفرولوژی محلی، اداری، آزمایشگاه‌های بالینی و عدالت سلامت، باید به هدایت استراتژی طراحی سلامت جمعیت و ارزیابی داده‌ها کمک کند.

برای دریافت اینجا کلیک کنیدفواید سیستانچ

معرفی

با توجه به مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری، CKD 37 میلیون بزرگسال آمریکایی را تحت تاثیر قرار می دهد که نرخ بالای حوادث قلبی عروقی را تجربه می کنند و در معرض خطر نارسایی کلیه قرار دارند. مرگ و میر به عنوان یک رویداد رقابتی در مقابل بیماری کلیوی مرحله نهایی (ESKD) کمتر شناخته شده است. تعریف و طبقه بندی اولیه CKD که در سال 2002 توسط ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی ایالات متحده منتشر شد، عمل بالینی را در سراسر جهان متحول کرد و پذیرش گزارش eGFR را به جای کراتینین سرم به تنهایی و ارائه فرصت هایی برای شناخت و مدیریت بیماری کلیوی در محیط مراقبت های اولیه ارائه کرد. راهنمای عمل بالینی بین المللی بیماری کلیه: بهبود پیامدهای جهانی 2012 برای ارزیابی و مدیریت CKD، که در ایالات متحده توسط ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی تأیید شده است، کار قبلی را بر اساس اپیدمیولوژی شامل بیش از 1 میلیون بیمار برای توصیف علت گلومرولی به روز کرد. نرخ فیلتراسیون-آلبومینوری (CGA) تعریف و طبقه بندی CKD برای طبقه بندی خطر بر اساس eGFR و uACR.

متأسفانه، ارزیابی اخیر مراقبت در سطح جمعیت ایالات متحده برای افراد مبتلا به eGFR کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه در هر 1.73 متر مربع نشان می دهد که تقریباً 40 درصد آزمایش uACR را دریافت می کنند، تنها 12 درصد تا 20 درصد شواهدی مبنی بر تشخیص CKD دارند، کمتر از 50 درصد نیز فشار خون کنترل شده، 40 درصد دیابت کنترل شده، 29 تا 31 درصد از استاتین ها برای کاهش حوادث قلبی عروقی استفاده می کنند، کمتر از 50 درصد با داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEi) یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB) درمان می شوند، 6 و خدمات نفرولوژی تنها به 50 درصد از بیماران مبتلا به CKD G4 و G5 تحویل داده می شود. اگرچه این داده‌ها عمدتاً ارائه مراقبت‌های اولیه را نشان می‌دهند، آماده‌سازی نفرولوژی برای درمان جایگزینی کلیه در ایالات متحده نیاز به بهبود دارد، همانطور که در بین افراد مبتلا به ESKD با استفاده از کاتتر همودیالیز در بیش از 80 درصد بیماران در شروع همودیالیز و میزان پایین دیالیز خانگی و قبل از دیالیز منعکس شده است. -پیوند کلیه خالی

نابرابری‌های سلامت کلیه بر اساس نژاد و قومیت با عوامل متعددی پیچیده است، اما این موارد حداقل از دهه 1980 در ادبیات پزشکی ثبت شده‌اند. مطالعات نشان داده‌اند که تفاوت‌هایی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی وجود دارد که به طور نامتناسبی بر آمریکایی‌های آفریقایی‌تبار در مقایسه با سفیدپوستان غیر اسپانیایی تأثیر می‌گذارد، با شیوع تقریباً دو برابر فشار خون بالا که باعث یا در ایجاد CKD می‌شود، تقریباً برابر شیوع ESKD، و استفاده کمتر از بیماران درمان های جایگزین کلیه مرکزی، دیالیز خانگی و پیوند کلیه. اسپانیایی‌ها، آسیایی‌ها، هاوایی‌ها، ساکنان جزایر اقیانوس آرام، و سرخپوستان آمریکایی نیز نابرابری‌های سلامت کلیه‌ها را با تفاوت‌های ظریف در بین گروه‌ها ثبت کرده‌اند. دلایل نابرابری های مشاهده شده چند عاملی است، اما ممکن است به ویژه به عوامل اجتماعی تعیین کننده سلامت نسبت داده شود. به عنوان بخشی از حسابرسی آمریکا با نژاد و قومیت در جامعه، سوگیری های ناخودآگاه پزشکان و نژادپرستی نهادینه شده در مراقبت های بهداشتی به طور فزاینده ای به عنوان عوامل نابرابری در سلامت کلیه شناخته شده است.

متأسفانه، اثرات مستقیم نامطلوبی ناشی از همه‌گیری کووید-19 در بین سیاه‌پوستان و آمریکایی‌های اسپانیایی تبار در مقایسه با افراد سفیدپوست غیر اسپانیایی تبار، از جمله نرخ بسیار بالاتر بستری شدن در بیمارستان، آسیب حاد کلیه، و مرگ وجود دارد. اثرات غیرمستقیم همه‌گیری در جمعیت غیرآلوده کاهش برخوردهای بالینی، افزایش شکاف در مراقبت، نرخ پایین‌تر پایش آزمایشگاهی CKD، و کاهش مجدد دارو برای شرایط خطر CKD قلبی متابولیک در مقایسه با کنترل‌های تاریخی است.

فضای قابل توجهی برای بهبود مراقبت از افراد مبتلا به CKD توسط پزشکان مراقبت های اولیه و متخصصان وجود دارد. این بررسی کوتاه به آموزش مراقبت های اولیه و شکاف های اجرایی در CKD از منظر آزمایش، تشخیص بیماری، مداخلات برای مدیریت، مراقبت های بین رشته ای، و مراقبت های یکپارچه سیستمی می پردازد که تنها در پیشنهاد ادغام توصیه های گزارش eGFR Racefree 2021 و جدید است. شتاب برابری سلامت معاصر آمریکا در رویکرد.

مکمل های سیستانچ

مراقبت های اولیه اجرای آزمایش CKD

Routine primary care case finding for CKD with eGFR and uACR should focus on risk conditions, particularly; diabetes, hypertension, cardiovascular disease, and a family history of kidney disease, as recommended by clinical practice guidelines from the American Diabetes Association, Kidney Disease: Improving Global Outcomes, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, and other organizations, in contrast to mass or general population screening. In recent years in the United States, annual uACR testing is approximately 40% for diabetes and less than 10% for hypertension in national data sets from Medicare, commercial insurance, health systems, and clinical laboratories, supporting the need for interventions to improve targeted albuminuria testing. There are some challenges for clinicians to order uACR because laboratories do not universally offer the test and reporting formats vary, introducing inconsistencies and complexity in the interpretation of the results. For example, some laboratories only offer the urinary albumin concentration test without offering the ratio. Finally, clinicians are unlikely to order tests that they are not sure how to interpret, suggesting low rates of albuminuria testing may simply reflect an underappreciation of the utility of the results or challenges in the interpretation. Testing and recognition of albuminuria will inform the selection of patients who need additional interventions beyond the current ACEi or ARB paradigm, including novel kidney- and cardiovascular-protective therapies, such as sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor (SGLT-2i), glucagonlike peptide-1 receptor agonists (GLP1 RA) in type 2 diabetes, and the non-steroidal mineralocorticoid inhibitor (finer enone) in type 2 diabetes. Nephrotic albuminuria or the uACR of approximately >2000 میلی گرم در گرم برای پزشکان اولیه مهم است که تشخیص دهند علت بیماری گلومرولی است که می تواند مستقل از دیابت یا فشار خون به عنوان یک بیماری همراه باشد و نیاز به مشاوره نفرولوژی داشته باشد. آموزش مراقبت های اولیه همچنین باید آزمایش های تشخیصی اضافی را برای شناسایی علت و نشانه های احتمالی برای مشاوره نفرولوژی برای عدم اطمینان در مورد تفسیر eGFR بررسی کند.

داده ها نشان می دهد که پزشکان eGFR را بسیار بیشتر از uACR با نرخ سالانه 80 تا 90 درصد جمعیت در معرض خطر دیابت یا فشار خون بالا آزمایش می کنند. نمونه بین‌المللی کالج آسیب‌شناسان آمریکایی نشان داد که 92 درصد آزمایشگاه‌ها eGFR را در سال 2019 گزارش کردند که بیشتر آزمایشگاه‌ها در آمریکای شمالی بررسی شدند. گنجاندن آزمایشگاهی گزارش eGFR با مجموعه‌های همه‌جایی به نام پانل‌های اساسی و جامع متابولیک و عملکرد کلیوی برای کمک به استفاده گسترده‌تر از آزمایش خون فیلتراسیون کلیه. تا همین اواخر، گزارش eGFR استفاده از معادله 2009 CKD-EPI eGFRcr را با و بدون ضریب آمریکایی آفریقایی تبار توصیه می کرد که ارزیابی بالینی eGFR را پیچیده می کند. چالش‌های تخصیص نژاد در تمرین‌های معمول، نگرانی‌های اجتماعی در مورد دلالت بر یک علت بیولوژیکی برای یک ساختار اجتماعی، و مسائل پرتنش نژادپرستی در پزشکی، توسط دارشالی ویاس در سرمقاله‌ای تاثیرگذار بررسی شد. استفاده از CKD-EPI eGFR 2021_crیا eGFR_CR-CYSاین کاستی ها را برطرف می کند.

مراقبت های اولیه تشخیص CKD

تشخیص CKD با بسیاری از جنبه های مهم مراقبت از جمله آگاهی بیمار، مشارکت بیمار و بهبود اجرای مداخلات مبتنی بر شواهد مرتبط است. تشخیص CKD با استفاده از کدهای تشخیص CKD در مراقبت های اولیه کم است، اگرچه بررسی نمودار یا تجزیه و تحلیل پردازش زبان طبیعی با دقت بیشتری تشخیص پزشک را منعکس می کند. مطالعه ADD-CKD روی بیش از 9 هزار بیمار آمریکایی مبتلا به دیابت نوع 2 که توسط 466 پزشک مراقبت های اولیه انجام شد، تشخیص CKD را تنها در 12 درصد از جمعیت با شواهد آزمایشگاهی برای این بیماری نشان داد. نکته مهم، آگاهی یا CKD گزارش شده توسط خود بیمار 81.1 درصد با تشخیص پزشک بود در مقابل 2.6 درصد در صورت عدم وجود تشخیص. آگاهی اولین گام برای افزایش مشارکت بیمار و خود مدیریتی است. چندین مطالعه یک ارتباط متغیر اما به طور کلی مثبت را بین تشخیص CKD و بهبود اجرای مداخلات مبتنی بر شواهد نشان داده‌اند.

هربا سیستانچ

مداخلات مراقبت های اولیه متناسب با خطر CKD

مراقبت فردی که مداخلات CKD را متناسب با خطر پیامد نامطلوب یا نقشه حرارتی eGFR و uACR تنظیم می کند، یک چالش بزرگ برای مراقبت های اولیه CKD است زیرا شرایط از نظر علت و شدت ناهمگن هستند. CKD یک حالت ناهمگن است، به طوری که افراد با GFR تخمینی کمی بدون افزایش uACR ممکن است فقط پیامدهای مدیریتی و پیش آگهی کوچکی داشته باشند، در حالی که افراد با GFR تخمینی بسیار پایین و/یا uACR شدید ممکن است در معرض خطر جدی عوارض جانبی قرار داشته باشند و به موقع نیاز داشته باشند. مداخلات بین رشته ای برای رسیدگی به خطر قابل توجه بستری شدن در بیمارستان، حوادث قلبی عروقی، نارسایی کلیه و مرگ و میر. اختلاف نظر در مورد تمایز بین از دست دادن eGFR با پیری طبیعی و CKD در میان سالمندان با eGFR 45 تا 60 میلی لیتر در دقیقه در هر 1.73 متر²در غیاب آلبومینوری (CKD G3aA1) قابل توجه است. حوزه‌هایی که در این تنظیم باید در نظر گرفته شود، نقش بالقوه آزمایش سیستاتین C برای کمک به طبقه‌بندی خطر با eGFRcr-cys دقیق‌تر یا CKD-EPI eGFRcys 2012 است. پیامدهای CKD G3aA1 در سالمندان شامل عوامل ایمنی داروی بیمار، خطر قلبی عروقی، خطرات اختلال شناختی، و خطرات آسیب حاد کلیه بعد از عمل جراحی بزرگ، از جمله عدم وجود شواهدی برای حمایت از ACEi یا ARB و SGLT{7}}که برای کلیه استفاده می‌کنم، می‌شود. نشانه های خطر

مداخلات مهم برای مدیریت بیماری مزمن کلیه در مراقبت های اولیه شامل اهداف کنترل فشار خون است که به طور کلی باید کمتر از 130/80 میلی متر جیوه باشد و بیماران با انگیزه بالا در بالاترین خطر قلبی عروقی قرار دارند.<120 mm Hg systolic target and targets 140/90 mm Hg or even higher for patients with or at risk for complications of intensive targets such as hemodynamic acute kidney injury or falls. Similarly, diabetes control should be individualized in a range of less than 7% as the general recommendation.

داروهای محافظ کلیه و قلب، ACEi یا ARB، SGLT-2i، GLP-1 RA، و مهارکننده‌های مینرالوکورتیکوئید غیراستروئیدی (انون ظریف)، باید بر اساس کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده اخیر، برای جمعیت در معرض خطر اعمال شوند. رویدادهای ترومبوتیک قلبی عروقی، نارسایی قلبی و مرگ و میر قلبی عروقی باید بر اساس طبقه بندی خطر eGFR و uACR مورد تاکید قرار گیرند. بنابراین، کاهش خطر قلبی عروقی با درمان مبتنی بر استاتین برای کاهش حوادث ترومبوتیک حاد و مداخلات خاص در نارسایی قلبی مهم است که علاوه بر ACEi یا ARB و SGLT{4}}i، ممکن است شامل مسدودکننده‌های بتا، مهارکننده‌های نپریلیسین باشد. و درمان های ادرار آور

واکسیناسیون سالانه برای آنفولانزا (دوز معمولی یا دوز بالا برای افراد بالای 65 سال) و سری واکسیناسیون پنوموکوک بر اساس شواهد نه تنها برای کاهش بستری شدن در بیمارستان و مرگ و میر ناشی از عفونت، بلکه با کاهش بعدی در بستری شدن قلبی عروقی که ممکن است مرتبط با ریز التهاب کمتر اندوتلیوم در جمعیت CKD واکسینه شده. اگرچه داده‌های مشابهی در حال جمع‌آوری است، اما واکسیناسیون کووید{3}} یک مداخله مهم CKD معاصر برای کاهش خطرات بستری شدن در بیمارستان و مرگ است. مدیریت دارویی که eGFR را در نظر می گیرد برای جلوگیری از آسیب حاد کلیه، هیپوگلیسمی و سایر خطرات ایمنی بیمار مهم است. انتشار مفاهیم دستورالعمل عمل بالینی تقطیر شده که به راحتی در مدیریت مراقبت های اولیه مورد استفاده قرار می گیرند (شکل 1) برای پیاده سازی مهم است تا فرآیند آزمایش را با مداخلات مبتنی بر شواهد مرتبط کند.

مراقبت های بین رشته ای هماهنگ CKD

رویکرد مراقبت هماهنگ برای مدیریت CKD برای به کارگیری بهترین شیوه‌ها در مدیریت بیماری مزمن ضروری است که از تیم بین‌رشته‌ای، شامل، اما نه محدود به، پزشک مراقبت‌های اولیه، متخصص تغذیه، داروساز، متخصص غدد، متخصص قلب، نفرولوژیست، متخصص سلامت روان، و کارگر اجتماعی. یک محیط ایده آل شامل 2 دو عضو تیم دیگر در نزدیکی یک سایت بالینی است که در آن بیماران از مدیریت بیماری های همراه و اصلاح سبک زندگی خود از طریق مشارکت بیمار و آموزش به شیوه ای کارآمد بهینه بهره مند می شوند. رویکرد هماهنگ چند رشته ای نوید کاهش آهسته تر eGFR، افزایش کنترل فشار خون و دیابت، افزایش ارائه مداخلات CKD، کاهش بستری شدن در بیمارستان، افزایش استفاده از فیستول شریانی وریدی و افزایش نسبت شروع دیالیز سرپایی را نشان داده است که باعث بهبود عوارض و هزینه ها می شود.

درمان تغذیه پزشکی (MNT) سزاوار تاکید ویژه برای CKD است، زیرا به طور گسترده در عمل معمول استفاده نمی شود. عوامل مؤثر عبارتند از: نرخ پایین ارجاع به پزشک، محدودیت های بازپرداخت و دسترسی کم به متخصصان تغذیه با تجربه و مربیان دیابت. این علیرغم ارتباط با کنترل بهتر عوامل خطر فشار خون و دیابت، کاهش از دست دادن eGFR، و بهبود نتایج برای بیمارانی است که دیالیز را در سال پس از دریافت MNT آغاز می کنند. مقایسه با بیمارانی که MNT دریافت نمی کنند نیاز به تعدیل خطر دارد و احتمالاً تأثیر آن متفاوت است. با این وجود، MNT همچنین یک مداخله بالقوه مهم برای رسیدگی به نابرابری‌های بهداشتی در امنیت غذایی برای بیمارانی است که ممکن است در بیابان‌های غذایی یا باتلاق‌های غذایی زندگی کنند، جایی که دسترسی به انتخاب‌های غذایی سالم محدود است.

پزشکان مراقبت های اولیه همچنین موانعی را برای مدیریت مشترک CKD نفرولوژی شناسایی می کنند که منجر به اختلال در روند مراقبت می شود. نقش‌ها و مسئولیت‌های نامشخص، ارتباطات محدود و دسترسی متغیر به نفرولوژیست‌ها را می‌توان با همکاری گروه کوچکی از نفرولوژیست‌ها، تبادل اطلاعات متمرکز بر انتخاب نفرولوژیست‌هایی که به طور مؤثر ارتباط برقرار می‌کنند و/یا از پرونده سلامت الکترونیکی مشابه پزشک اولیه استفاده می‌کنند، غلبه کرد، و استفاده از پلت فرم مشاوره الکترونیکی نفرولوژی در موارد منتخب. آموزش سیستماتیک و مداخلات نوید کمک به پزشک اولیه را برای مراجعه انتخابی، با استفاده از مراقبت هماهنگ در تیم بین رشته ای، می دهد.

مراقبت CKD یکپارچه سیستم

مراقبت های یکپارچه سیستمی برای حمایت از پزشکان اولیه در چارچوب محدودیت های زمانی برای انجام کاهش جسورانه 25 درصدی بروز ESKD تا سال 2030 بر اساس دستور اجرایی ابتکار عمل سلامت کلیه آمریکا، کلید خواهد بود. مشارکت بالینی مراقبت های اولیه CKD Intercept در بنیاد ملی کلیه شامل یک ابتکار مشارکت آزمایشگاهی برای ساده کردن دستور پزشک مراقبت های اولیه برای آزمایش های کلیوی و یک طرح گزارش هماهنگ بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی 2012 برای آزمایش های تعریف شده توسط پروفایل کلیه (eGFR و uACR) است. که توسط ابتکار انتخاب هوشمندانه ایالات متحده به رسمیت شناخته شده است. اجرای گزارش eGFR رایگان Race همانطور که توسط بنیاد ملی کلیه - کارگروه ویژه نفرولوژی آمریکا توصیه می شود گزارش نهایی برای سلامت جمعیت مراقبت های اولیه باید شامل همکاری با آزمایشگاه های بالینی، رهبران بالینی نفرولوژی و کارشناسان عدالت سلامت باشد تا اطمینان حاصل شود که CKD-EPI 2021 eGFRcr گزارش شده و به طور مناسب تفسیر می شود. تلاش های سیستماتیک افزایش، استفاده معمول و انتخاب شده از سیستاتین C را برای تایید eGFR در بزرگسالانی که در معرض خطر ابتلا به CKD یا مبتلا به CKD هستند تسهیل می کند، زیرا ترکیب نشانگرهای معمول فیلتراسیون کلیه دقیق تر است و با استفاده از CKD 2021 تصمیمات بالینی بهتری را نسبت به هر یک از نشانگرها به تنهایی پشتیبانی می کند. -EPI eGFRcr-cys یا CKD-EPI eGFRcys 2012 که همچنین بدون مسابقه است. اجرای ارزیابی‌های تایید شده سیستماتیک مانند شاخص محرومیت اجتماعی به انتقال پزشکان اولیه به دور از نژاد و قومیت به عنوان شرایط خطر بیماری مزمن کلیه کمک می‌کند تا به طور متناوب بر تعیین‌کننده‌های اجتماعی سلامت، در درجه اول و در درجه دوم بر اجداد ژنتیکی که یک ساختار بیولوژیکی است، تمرکز کنند. به عنوان مثال، آزمایش ژنتیک APOL{11}} ممکن است برای کسانی که دارای بیماری مزمن کلیه هستند یا در معرض خطر ابتلا به بیماری مزمن کلیه هستند و داوطلبانه نسب ژنتیکی غرب آفریقا را گزارش می‌دهند، ارائه شود. نژاد و قومیت باید در سطح جمعیت به شیوه ای داوطلبانه، شفاف و حساس فرهنگی برای جمع آوری داده ها برای ارزیابی برابری سلامت در مداخلات سلامت جمعیت CKD استفاده شود.

بسته تغییر بنیاد ملی کلیه مراحل ایجاد یک استراتژی برای سلامت جمعیت بیماری مزمن کلیه را تشریح می کند که با جمع آوری داده ها برای شناسایی تأثیر CKD در سیستم سلامت با مشارکت رهبری که می تواند شامل آزمایشگاه بالینی، بالینی، علوم داده، اداری و سهامداران و قهرمانان عدالت سلامت گام‌های بعدی پس از تشکیل این موارد، تعریف مداخله CKD، استفاده از داده‌ها برای ایجاد بهبودی است که باید آموزش حرفه‌ای مراقبت‌های اولیه را ارائه دهد، و شکاف‌های مراقبت را از طریق چرخه‌های بهبود کیفیت کوتاه‌مدت شناسایی می‌کند. بخشی از آموزش مراقبت های اولیه باید شامل نحوه آموزش و مشارکت دادن جمعیت بیمار باشد. نتایج مورد علاقه برای درازمدت می تواند شامل تغییرات در انتقال بین مراحل CKD G، تغییرات در حادثه و جمعیت شایع ESKD، تأثیر بر عوارض قلبی عروقی و پیامدهای هزینه باشد. یک رویکرد فراگیر برای نظارت بر داده های سلامت جمعیت در مورد تأثیر برابری سلامت باید در بین ذینفعان و رهبران مورد تاکید قرار گیرد.

عصاره سیستانچ

بهبود کیفیت

اقدامات و معیارهای بهبود کیفیت برای سلامت جمعیت CKD نیاز به توسعه بیشتر دارند. بنیاد ملی کلیه همچنین ارزیابی سلامت کلیه را برای افراد مبتلا به دیابت ایجاد کرد تا اطمینان حاصل شود که معیار کیفیت بالینی الکترونیکی برای انتشار آزمایش eGFR و uACR در طرح‌های بیمه سلامت تجاری در ایالات متحده توسط کمیته ملی تضمین کیفیت اجرا می‌شود. اصلاح پلت فرمی از اقدامات برای ایجاد این معیار برای بهبود کیفیت مراقبت های اولیه و استقرار مدل پرداخت در حال انجام است.

ابتکارات بهبود کیفیت باید بر چرخه کلی بیمار برنامه ریزی قبل از ویزیت، بازدید از مطب و مدیریت پس از ویزیت متمرکز شود. بهینه سازی مراقبت از بیمار برای بیماران CKD شامل موارد زیر است: (1) آموزش اعضای تیم، بیمار و مراقبان، برجسته کردن اهداف مراقبت - اهمیت بررسی حداقل سالانه uACR و eGFR، و در نتیجه، تشدید مدیریت پس از تشخیص CKD ; (ب) گردش کار یکپارچه، به عنوان مثال، بهبود پرونده الکترونیکی سلامت، شامل بهینه‌سازی رجیستری برای بیماران مبتلا به CKD، پشتیبانی تصمیم‌گیری بالینی، یا سایر درخواست‌ها برای سفارش آزمایش‌های مناسب و داروهای انتخابی، ابزارهای تصمیم‌گیری مشترک، و داشبورد عملی برای جمعیت مدیریت سلامت؛ و (iii) بسته شدن حلقه های ارجاع معوق و شکاف های مراقبتی. یک مطالعه ابتکاری آزمایش کیفیت آلبومینوری CKD سیستم سلامت یکپارچه منجر به افزایش 56.1 درصدی ضبط آلبومین ادرار در سال اول و افزایش 50.1 درصدی در 2 سال شد. با این حال، هیچ بهبود آماری مرتبطی در استفاده از ACEi یا ARB در این بیماران وجود نداشت، که احتمالاً نشان دهنده فرصتی برای ارزیابی چرخه بیمار و پیشرفت در آموزش و جریان عملیاتی است.

یک پروژه بهبود کیفیت با اجرای سلامت جمعیت مراقبت های اولیه برای دیابت و فشار خون بالا با مداخلات مبتنی بر طبقه بندی خطر eGFR و uACR، کاهش بستری شدن در بیمارستان، کاهش بستری مجدد 30-روزانه، و انتخاب پزشکی انتخاب شده به ازای هر بیمار به ازای هر ماه مهار هزینه در یک بهداشت تجاری را نشان داد. الگوی خانه پزشکی بیمار محور طرح بیمه این پروژه بهبود کیفیت نسبتاً کوچک است و محدودیت‌های زیادی دارد، از جمله تأثیر حداقلی بر تست uACR پایین و عدم استفاده از SGLT{3}}i در مداخله، اما مهم است زیرا در کوتاه‌مدت، یافته‌ها نشان می‌دهند که مقرون به صرفه بودن بالقوه بهبود کیفیت CKD یک ابتکار چشمگیر بهبود کیفیت طولانی مدت در خدمات بهداشتی هند منجر به کاهش چشمگیر 54 درصدی ESKD اتفاقی برای جمعیت دیابت نوع 2 شد. اجرای مداخلات متناسب با طیف طبقه بندی خطر CKD توسط eGFR و uACR یکی از ویژگی های کلیدی مداخلات بهبود کیفیت است. علاوه بر این، مدل‌های پیش‌بینی مشتق‌شده از جمعیت مانند معادله خطر نارسایی کلیه و پانل‌های نشانگر زیستی جدید ادغام‌شده با پرونده الکترونیک سلامت برای کمک به راهنمایی ارجاع‌ها برای کمک به اطلاع‌رسانی به پزشکان اولیه برای انتخاب جمعیت بیمار برای ارائه مراقبت‌های بین‌رشته‌ای، مانند MNT استفاده شده‌اند. و خدمات نفرولوژی به بیماران با بالاترین خطر. در نهایت، بسته تغییر CKD بهبود کیفیت بنیاد ملی کلیه، مجموعه‌ای از ابزارها را ارائه می‌دهد که می‌توانند به طور انتخابی برای سایت بالینی یا یکپارچه‌سازی سیستم سلامت گنجانده شوند.

مدل های پرداخت

مدل مراقبت مزمن (CCM) یک رویکرد موثر برای سازماندهی مراقبت CKD با مثال‌هایی از جمله هدایت‌گر، هدایت‌گر پرستار، هدایت‌گر داروساز، متخصص چند رشته‌ای و بیمار محور است. رویکردهای CCM که در آن متخصصان بهداشت مراقبت را طبق یک پروتکل ساختاریافته ارائه می‌دهند، ممکن است پایبندی به اهداف درمانی را بهبود بخشند. CCM هدایت‌گر هدایت‌گر برای CKD G3b و G4 به مدت 2 سال امکان‌پذیر بود، اما فرآیندهای بهبود یافته برای آزمایش‌های آزمایشگاهی و مشاوره نفرولوژی یا شیب eGFR را به‌طور قابل‌توجهی بهبود نداد. مشخص شده است که ویژگی‌های CCM مانند عملکرد ثبت، مداخلات پشتیبانی تصمیم بالینی، و مراقبت‌های بین‌رشته‌ای فرآیندهای مربوط به مراقبت از بیماری مزمن کلیه را بهبود می‌بخشند، اما با اثرات محدود یا مختلط بر نتایج بیمار. طراحی CCM با مدل‌های پرداخت، پیامدهای CKD، از جمله کاهش بستری شدن در بیمارستان و کاهش شروع دیالیز را نشان داد.

مراکز خدمات مدیکر و مدیکید 4 مدل مراقبتی را برای بیماری مزمن کلیه در ژانویه 2022 اجرا کردند. گزینه اول مراقبت از کلیه و 3 گزینه مدل جهانی فارغ التحصیل، حرفه ای و جهانی مراقبت از کلیه مسئولیت مراقبت از CKD G4 و G5 و دیالیز را با تمرکز بر به تاخیر انداختن پیشرفت CKD، مدیریت انتقال به دیالیز، افزایش پیوند کلیه، و حمایت از سلامت پس از پیوند کلیه برای کاهش هزینه ها و بهبود کیفیت مراقبت از بیماران که مقرون به صرفه بودن مدل های پرداخت CKD را بیشتر اطلاع رسانی می کند. اگرچه این مدل‌ها به محیط مراقبت نفرولوژی محدود می‌شوند، طراحی قرارداد مراقبت جامع کلیه بر اساس مدل‌های اولیه مراقبت اولیه و قرارداد مستقیم جهانی و حرفه‌ای است. این یافته ها همچنین می تواند به عنوان پایه ای برای مدل های پرداخت CKD در مراقبت های اولیه، هماهنگ با مدل های مراقبت نفرولوژی عمل کند. رابطه قراردادی مراکز خدمات مدیکر و مدیکر با مزیت مدیکر و تأثیر آن بر طرح‌های تجاری نیز ممکن است واردات یافته‌ها را گسترش دهد.

قرص سیستانچ

خلاصه

یک استراتژی سلامت جمعیت CKD (شکل 2) باید برای رسیدگی به آموزش مراقبت های اولیه و شکاف های اجرایی از دیدگاه آزمایش، تشخیص بیماری، مداخلات و مراقبت های یکپارچه سیستم هماهنگ ساخته شود. عملکرد رجیستری و نظارت بر داده های بار CKD، مداخلات تحویل، و نتایج از ویژگی های کلیدی هستند. اجرای توصیه‌های گزارش‌دهی CKD-EPI eGFR 2021 بدون مسابقه با درگیر کردن رهبران نفرولوژی محلی، اداری، آزمایشگاه‌های بالینی و عدالت سلامت باید به هدایت استراتژی طراحی سلامت جمعیت و ارزیابی داده‌ها کمک کند.

منابع

1 مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری. سیستم نظارت بر بیماری مزمن کلیه بازدید شده در 10 فوریه 2022.

2. سیستم داده کلیه ایالات متحده. گزارش داده های سالانه USRDS 2021. اپیدمیولوژی بیماری کلیه در ایالات متحده: مؤسسه ملی بهداشت، مؤسسه ملی دیابت و بیماری های گوارشی و کلیوی: 2021.

3. بنیاد ملی کلیه. دستورالعمل های عمل بالینی K/DOQI برای بیماری مزمن کلیه: ارزیابی، طبقه بندی و طبقه بندی. جی کیدنی دیس هستم. 2002؛ 39 (ضمیمه 2): S1– S266.

4. بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی (KDIGO) گروه کاری CKD. راهنمای عمل بالینی KDIGO 2012 برای ارزیابی و مدیریت بیماری مزمن کلیه. کلیه های Int Suppl. 2013؛ 3: 1-150.

5. Inker LA، Astor BC، Fox CH، و همکاران. تفسیر KDOQI ایالات متحده در مورد راهنمای عمل بالینی KDIGO 2012 برای ارزیابی و مدیریت CKD. جی کیدنی دیس هستم. 2014؛ 63:713-735.

6. Tummalapalli SL، Powe NR، Keyhani S. روندهای کیفیت مراقبت برای بیماران مبتلا به CKD در ایالات متحده. Clin J Am Soc Nephrol. 2019؛ 14:1142-1150.

7. Szczech LA، Stewart RC، Su HL، و همکاران. تشخیص مراقبت های اولیه بیماری مزمن کلیوی در بزرگسالان مبتلا به دیابت نوع{1}: مطالعه ADD-CKD (آگاهی، تشخیص و درمان دارویی در دیابت نوع 2 و بیماری مزمن کلیه). PLoS One. 2014, 26;9 (11):e110535.

8. Delgado C، Baweja M، Burrows NR، و همکاران. ارزیابی مجدد گنجاندن نژاد در تشخیص بیماری های کلیوی: گزارش موقت از کارگروه NKF-ASN. جی کیدنی دیس هستم. 2021؛ 78:103-115.

9. Vyas DA، Eisenstein LG، Jones DS. پنهان در دید ساده - بازنگری در استفاده از اصلاح نژاد در الگوریتم های بالینی. N Engl J Med. 2020؛ 383:874-882.

10. Borrell LN، Elhawary JR، Fuentes-Afflick E، و همکاران. نژاد و نسب ژنتیکی در پزشکی - زمانی برای محاسبه نژادپرستی. N Engl J Med. 2021؛ 384:474-480.

11. دیامانتیدیس سی، کوک دی، وستمن جی، و همکاران. مراقبت از دست رفته: تأثیر همه‌گیری COVID{1}} بر مراقبت‌های CKD. جی کیدنی دیس هستم. 2021. انتشار آنلاین 2021.

12. عمل حرفه ای انجمن دیابت آمریکا B Draznin، VR Aroda. بیماری مزمن کلیه و مدیریت خطر: استانداردهای مراقبت پزشکی در دیابت - 2022. مراقبت از دیابت 2022؛ 45 (ضمیمه 1): S175–S184.

13. Tonelli M، Dickinson JA. تشخیص زودهنگام CKD: پیامدهایی برای کشورهای کم درآمد، با درآمد متوسط ​​و با درآمد بالا جی ام سوک نفرول. 2020؛ 31:1931-1940.

14. Shlipak MG، Tummalapalli SL، Boulware LE، و همکاران. موردی برای شناسایی زودهنگام و مداخله بیماری مزمن کلیوی: نتیجه گیری از یک بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی (KDIGO) کنفرانس مناقشات. کلیه های داخلی 2021؛ 99:34-47.

15. Stempneiwicz N، Vassalotti JA، Cuddeback JK، و همکاران. آزمایش بیماری مزمن کلیه در میان بیماران مراقبت های اولیه مبتلا به دیابت نوع 2 در 24 سازمان مراقبت های بهداشتی ایالات متحده. مراقبت از دیابت 2021؛ 44: 2000–2009.

16. Alfego D, Ennis J, Gillespie B, et al. آزمایش بیماری مزمن کلیه در میان بزرگسالان در معرض خطر در ایالات متحده کم است: شواهد واقعی از پایگاه داده آزمایشگاه ملی. مراقبت از دیابت 2021؛ 44: 2025-2032.

17. Vassalotti JA، Argyropoulos C. آیا آزمایش آلبومینوری مبتنی بر جامعه می تواند مراقبت را بهبود بخشد؟ Kidney Int Rep. 2020؛ 5:392-395.

18. Levey AS، Inker LA، Coresh J. "آیا تعریف CKD باید تغییر یابد تا معیارهای GFR سازگار با سن را در بر گیرد؟": مخالف: ارزیابی و مدیریت CKD، نه تعریف، باید با سن سازگار شود. کلیه های داخلی 2020؛ 97:37–40.

19. سومیدا ک، نادکارنی جی ان، گرام ام ای، و همکاران. تبدیل نسبت پروتئین به کراتینین ادرار یا پروتئین نشان دهنده ادرار به نسبت آلبومین به کراتینین ادرار برای استفاده در غربالگری و پیش آگهی بیماری مزمن کلیوی: متاآنالیز مبتنی بر شرکت کنندگان. Ann Intern Med. 2020؛ 173:426-435.

20. Miller WG, Kaufman HW, Levey AS, et al. توصیه‌های گروه کاری مشارکت آزمایشگاهی بنیاد ملی کلیه برای اجرای معادلات CKD-EPI 2021 بدون مسابقه برای تخمین میزان فیلتراسیون گلومرولی: راهنمایی عملی برای آزمایشگاه‌های بالینی. کلین شیمی. منتشر شده به صورت آنلاین در 16 دسامبر 2021

21. Inker LA، Eneanya ND، Coresh J، و همکاران. معادلات جدید مبتنی بر کراتینین و سیستاتین C برای تخمین GFR بدون نژاد. N Engl J Med. 2021؛ 385: 1737-1749.

22. Delgado C، Baweja M، Crew DC، و همکاران. یک رویکرد یکپارچه برای تخمین GFR: توصیه های کارگروه NKF-ASN در مورد ارزیابی مجدد گنجاندن نژاد در تشخیص بیماری کلیوی. جی کیدنی دیس هستم. 2021؛ 79:268-288.

23. Allen AS, Forman JP, Orav EJ, et al. مدیریت مراقبت های اولیه بیماری مزمن کلیوی. J Gen Intern Med. 2011؛ ​​26: 386-392.

24. گروه کاری دیابت بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی (KDIGO). راهنمای عمل بالینی KDIGO 2020 برای مدیریت دیابت در بیماری مزمن کلیه. کلیه های داخلی 2020؛ 98: S1–S115.

25. Kramer HJ, Townsend RR, Griffin K, et al. تفسیر KDOQI ایالات متحده در مورد دستورالعمل فشار خون ACC/AHA 2017. جی کیدنی دیس هستم. 2019؛ 73:424-458.

26. گروه کاری فشار خون بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی (KDIGO). راهنمای عمل بالینی KDIGO 2021 برای مدیریت فشار خون در بیماری مزمن کلیه. کلیه های داخلی 2021؛ 99: S1–S87.

27. Bansal N، Zelnick L، Bhat Z، و همکاران. بار و پیامدهای بستری شدن در بیمارستان نارسایی قلبی در بزرگسالان مبتلا به بیماری مزمن کلیوی. جی ام کول کاردیول. 2019؛ 73: 2691-2700.

28. Jankowski J, Floege J, Fliser D, et al. بینش پاتوفیزیولوژیک بیماری قلبی عروقی در بیماری مزمن کلیه و گزینه های درمانی جریان. 2021؛ 143: 1157-1172.

29. Krueger KM, Ison MG, Ghossein C. راهنمای عملی واکسیناسیون در تمام مراحل CKD، از جمله بیماران تحت درمان دیالیز یا پیوند کلیه. جی کیدنی دیس هستم. 2020؛ 75: 417-425.

30. Vassalotti JA, Centor R, Turner BJ, et al. ابتکار کیفیت پیامدهای بیماری کلیوی بنیاد ملی کلیه. یک رویکرد عملی برای تشخیص و مدیریت بیماری مزمن کلیه برای پزشک مراقبت های اولیه جی مد هستم. 2016؛ 129:153- 162.e7.

31. Thavarajah S، Knicely DH، Choi MJ. CKD برای پزشکان مراقبت های اولیه: آیا می توانیم بدون میانبرهای زیاد به تعقیب و گریز ادامه دهیم؟ جی کیدنی دیس هستم. 2016؛ 67:826-829.

32. Epping-Jordan JE، Pruitt SD، Bengoa R، Wagner EH. بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی برای بیماری های مزمن. مراقبت های بهداشتی با کیفیت. 2004؛ 13:299-305.

33. Nuño R، Coleman K، Bengoa R، Sauto R. بهبود کیفیت مراقبت های بهداشتی برای شرایط مزمن. سیاست سلامت 2012؛ 105: 55-64.

34. Evans JM, Wheeler SM, Sati S, et al. ارزیابی ارائه مراقبت هماهنگ به بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی پیشرفته در انتاریو، کانادا: نظرسنجی از بیماران و متخصصان مراقبت های بهداشتی. Int J Integr Care. 2021؛ 21:30.

35. Kramer H، Jimenez EY، Brommage D، و همکاران. تغذیه درمانی پزشکی برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیه غیر وابسته به دیالیز: موانع و راه حل ها رژیم غذایی جی آکاد نوتریت. 2018؛ 118: 1958-1965.

36. Jimenez EY، Kelley K، Schofield M، و همکاران. دسترسی به تغذیه درمانی پزشکی در CKD: یک بررسی مقطعی از بیماران و ارائه دهندگان داروی کلیه 2020؛ 3:31–41.e1.

37. Ikizler TA، Burrowes JD، Byham-Gray LD، و همکاران. راهنمای عمل بالینی KDOQI برای تغذیه در CKD: به روز رسانی 2020 [تصحیح منتشر شده در Am J Kidney Dis ظاهر می شود. 2021؛ 77:308]. جی کیدنی دیس هستم. 2020؛ 76 (3 Suppl 1): S1–S107.

38. Greer RC، Liu Y، Cavanaugh K، و همکاران. موانع درک شده پزشکان مراقبت های اولیه برای ارجاع نفرولوژی و مدیریت بیماران مبتلا به CKD: یک مطالعه کیفی. J Gen Intern Med. 2019؛ 34:1228-1235.

39. Mendu ML، Waikar SS، Rao SK. مدیریت سلامت جمعیت بیماری کلیوی در عصر مراقبت پاسخگو: یک چارچوب مفهومی برای بهینه سازی مراقبت در سراسر طیف CKD جی کیدنی دیس هستم. 2017؛ 70:122-131.

40. Miller WG, Bachmann LM, Delanghe JR, et al. استفاده بهینه از نشانگرهای زیستی برای بیماری مزمن کلیه کلین شیمی. 2019؛ 65: 949–955.

41. انجمن آسیب شناسی بالینی آمریکا. مشاهده شده در 11 ژانویه 2022.

42. بنیاد ملی کلیه، بسته تغییر CKD. مشاهده شده در 11 ژانویه 2022.

43. کمیته ملی تضمین کیفیت، مشخصات فنی HEDISR، جلد 2، 2022.

44. Mendu ML، Tummalapalli SL، Lentine KL، و همکاران. اندازه گیری کیفیت در مراقبت از کلیه: ارزیابی معیارهای کیفیت موجود و رویکرد برای تسهیل بهبود در ارائه مراقبت جی ام سوک نفرول. 2020؛ 31:602-614.

45. Park KJ، Unitan RS، Thorp ML. یک ابتکار بهبود کیفیت با هدف قرار دادن معیارهای بیماری مزمن کلیه از طریق افزایش آزمایش آلبومین ادرار. Per M J. 2020؛ 25:1.

46. ​​Vassalotti JA، DeVinney R، Lukasik S، و همکاران. مداخله بهبود کیفیت CKD با ادغام PCMH: نتایج طرح سلامت ام جی مناگ کر. 2019؛ 25:e326–e333.

47. Narva A. سلامت جمعیت برای CKD و دیابت: درسهایی از خدمات بهداشت هند. جی کیدنی دیس هستم. 2018؛ 71: 407-411.

48. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. ارزیابی چند ملیتی از دقت معادلات برای پیش‌بینی نارسایی کلیه: یک متاآنالیز [تصحیح منتشر شده در JAMA ظاهر می‌شود. 2016؛ 315:822]. جاما. 2016؛ 315:164-174.

49. Nicoll R, Robertson L, Gemmell E, et al. مدل های مراقبت از بیماری مزمن کلیوی: یک بررسی سیستماتیک نفرول (کارلتون). 2018؛ 23:389–396.

50. Navaneethan SD, Jolly SE, Schold JC, et al. کارآزمایی تصادفی‌شده و کنترل‌شده عمل‌گرایانه ناوبران بیمار و سوابق سلامت شخصی بهبود یافته در CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2017؛ 12:1418-1427.

51. مراکز خدمات مدیکر و مدیکر. مشاهده شده در 11 ژانویه 2022.

جوزف آ. واسالوتی 1،2 و سولین سی. بوکری 3.

1 بخش نفرولوژی، گروه پزشکی، دانشکده پزشکی Icahn در کوه سینا، نیویورک، نیویورک، ایالات متحده آمریکا.

2 بنیاد ملی کلیه، شرکت، نیویورک، نیویورک، ایالات متحده آمریکا.

3 شبکه بهداشت مریدین Hackensack، Hackensack، نیوجرسی، ایالات متحده آمریکا.