قسمت دوم بیماری استخوان در بیماری مزمن کلیه و پیوند کلیه

شکستگی استخوان در CKD

شکستگی استخوان یکی از عوارض شایع CKD است. جدول 3 چندین مطالعه را که به بررسی بروز شکستگی در بیماران مبتلا به CKD پرداخته اند، خلاصه می کند. بیماران مبتلا به CKD مراحل 3a تا 5D در مقایسه با جمعیت عمومی، میزان شکستگی استخوان بیشتری دارند [5-1{28}}،23،92]. بیشتر مطالعات نشان می‌دهند که با کاهش GFR، بروز شکستگی افزایش می‌یابد، و همچنین ارتباط بین شکستگی و سن در بیماران مبتلا به CKD که نسبت به بیماران با سن مشابه در جمعیت عمومی برتر است. به همین ترتیب، خطر مرگ و میر در بیماران CKD با شکستگی در مقایسه با جمعیت عمومی دیالیز بیشتر است. علل گوناگون است. بنابراین، علاوه بر مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک منجر به استئودیستروفی کلیه، بسیاری از عوامل دیگر که شامل تغذیه، داروها، بیماری‌های همزمان مانند دیابت، بیماری‌های قلبی عروقی، سارکوپنی و افزایش تمایل به زمین خوردن می‌شوند، ممکن است به خودی خود خطر شکستگی را افزایش دهند. در بیماران مبتلا به CKD [93]. شیوع تخمین زده شده CKD بین کشورها بسیار متفاوت است، اما ممکن است بین 9 تا 13.4 درصد از جمعیت جهان باشد [94،95]. بنابراین، شیوع مورد انتظار شکستگی استخوان مرتبط با CKD نیز بالا است [96]. در اکثر بیماران، CKD به کندی پیشرفت می‌کند و اختلالات استخوان و مواد معدنی که در مراحل اولیه شروع می‌شوند، نسبتاً بی‌صدا پیشرفت می‌کنند تا زمانی که به مراحل پیشرفته می‌رسند که در آن میزان شکستگی افزایش می‌یابد و مشهودتر است. همانطور که در جدول 3 نشان داده شده است، افزایش شکستگی ها، به ویژه لگن [6-8،97] وجود دارد، اما در استخوان های دیگر نیز دیده می شود. اگرچه این اغلب با سن بالاتر مرتبط است، شواهد نشان می دهد که به طور کلی، بروز شکستگی در بیماران مبتلا به CKD افزایش می یابد. در واقع، همانطور که در جدول 3 نشان داده شده است، چندین مطالعه نشان داده است که بیماران مبتلا به CKD در مراحل 3 تا 5، و کسانی که تحت دیالیز قرار می گیرند، در مقایسه با افراد همسان با سن بدون CKD، شیوع بیشتری از شکستگی دارند [23]. علاوه بر این، در مطالعه Klawansky و همکاران. [98]، بر اساس جمعیت NHANES III، یک روند قوی مشاهده شد که در آن تراکم استخوان کمتر (BMD) همانطور که توسط جذب سنجی اشعه ایکس با انرژی دوگانه (DEXA) تعیین شد، به شدت با کاهش کلیرانس کراتینین به عنوان تخمین توسط Cockcroft مرتبط بود. معادله گالت (CCr). درصد زنان مبتلا به CCr کمتر از 35 میلی لیتر در دقیقه، از 0.3 درصد برای زنان با BMD در محدوده طبیعی به 4 درصد برای زنان مبتلا به استئوپنی به 24 درصد برای افراد مبتلا به پوکی استخوان افزایش یافته است. روند مشابهی در مردان مشاهده شد، البته به میزان کمتر. به همین ترتیب، در یک مطالعه مبتنی بر جمعیت دیگر، شیوع پوکی استخوان در بیماران مبتلا به CKD مراحل 3-5 31.8 درصد بود [9]. بنابراین، ترکیب CKD، پوکی استخوان، و سن، منجر به افزایش خطر شکستگی می شود.

پوکی استخوان در جمعیت CKD شایع است و احتمالاً با افزایش خطر شکستگی نه تنها در گروه های مسن بلکه در اقشار جوان تر نیز مرتبط است [22]. شیوع پوکی استخوان با افزایش سن افزایش می یابد، وضعیتی که مشابه CKD است که در جمعیت سالخورده نیز شیوع بیشتری دارد. بنابراین، استدلال شده است که نرخ بالاتر شکستگی در بیماران CKD ممکن است نتیجه افزایش شیوع پوکی استخوان مرتبط با سن باشد. در جمعیت جوان تر، داده ها متناقض تر هستند. در یک مطالعه آینده نگر مبتنی بر جمعیت اخیر که بر روی 19391 فرد 40 تا 69 ساله از کانادا انجام شد، با مراحل 2 و 3 بیماری مزمن کلیه به مدت 70 ماه پیگیری شد، در مقایسه با میانگین eGFR 90 میلی لیتر در دقیقه / 1.73 متر مربع، کسانی که eGFR کمتر یا مساوی 60 داشتند، خطر شکستگی در مدل‌های تنظیم‌نشده و تنظیم‌نشده داشتند [9]. این تأثیر در افراد جوان تر مشهودتر بود. از این رو، شواهد واضحی از افزایش خطر شکستگی در تمام مراحل CKD وجود دارد. با این حال، مقایسه مطالعات دشوار است زیرا اکثر آنها از روش‌شناسی متفاوتی پیروی می‌کنند و جمعیت مورد مطالعه ناهمگن هستند.

تغییرات پیچیده به عنوان تراکم مواد معدنی استخوان با تراکم استخوان کم در مطالعات DEXA، اجزای مهمی از ناهنجاری های استخوانی مشاهده شده در بیماران CKD را تشکیل می دهند و ممکن است به صورت پوکی استخوان و افزایش خطر شکستگی، به ویژه در افراد مبتلا به CKD پیشرفته ظاهر شوند [104-106] . با این حال، در واقعیت، ویژگی‌های مکانیکی استخوان ترکیبی از عوامل را بیان می‌کند که شامل جنبه‌های مربوط به تغییرات خاص در کیفیت استخوان مرتبط با استئودیستروفی کلیوی [21،107،108] و تغییرات ناشی از خود پوکی استخوان است. بنابراین، گردش کم با ناهنجاری های ریزساختاری همراه است، در حالی که استخوان با گردش زیاد با تغییر مواد و خواص مکانیکی مرتبط است [104]. برخی پیشنهاد کرده اند که ترکیبی از تغییرات استخوانی که در استئودیستروفی کلیوی توضیح داده شده و اضافه شدن پوکی استخوان شکنندگی استخوان را به عنوان "پوکی استخوان اورمیک" توصیف کرده اند [65،109].

برای خرید مکمل سیستانچ اینجا را کلیک کنید

همانطور که قبلاً بحث شد، کیفیت استخوان در بیماران مبتلا به CKD با تجزیه و تحلیل خواص بازسازی، معدنی و حجمی استخوان با استفاده از بیوپسی استخوان با هیستومورفومتری به بهترین وجه مشخص می شود. با این حال، این یک روش تهاجمی است که نیاز به منابع فنی و مالی دارد که برای اهداف بالینی در اکثر مراکز در دسترس نیست. در مقابل، DEXA، روشی که به طور گسترده در دسترس است، امکان ارزیابی کمیت استخوان را فراهم می کند. چندین مطالعه که DEXA را در بیماران مبتلا به مراحل مختلف CKD تجزیه و تحلیل می کند، اطلاعات فراوانی را ارائه کرده است که نشان دهنده ارتباط بین CKD-MBD و پوکی استخوان است. در دستورالعمل KDIGO CKD-MBD در سال 2009 [1]، ارزیابی روتین آزمایش تراکم استخوان در بیماران مبتلا به CKD پیشنهاد نشده بود، زیرا بر اساس شواهد موجود در آن زمان، BMD خطر شکستگی را پیش بینی نمی کند. جمعیت عمومی و نوع استئودیستروفی کلیه را پیش بینی نمی کند. با این حال، در دستورالعمل به‌روزرسانی‌شده KDIGO CKD-MBD در سال 2017 [110]، پس از مطالعات آینده‌نگر جدید مستند شده که DXA BMD پایین‌تر، حوادث شکستگی را در بیماران مبتلا به CKD G3a-G5D پیش‌بینی می‌کند [102,111-113]، پیشنهاد می‌شود که در بیماران مبتلا به CKD مراحل G3a-G5D با شواهدی از CKD-MBD و/یا عوامل خطر برای پوکی استخوان، آزمایش BMD برای ارزیابی خطر شکستگی انجام می شود اگر نتایج بر تصمیمات درمانی تأثیر بگذارد. در یکی از این مطالعات، BMD توسط DEXA که سالانه در 485 بیمار همودیالیزی اندازه‌گیری شد، برای پیش‌بینی هر نوع شکستگی برای زنان با PTH پایین یا تشخیص شکستگی ستون فقرات برای هر بیمار مفید بود [111]. نکته قابل توجه، خطر شکستگی به طور قابل توجهی با سطوح PTH کمتر از 150 یا بالاتر از 300 pg-ml مشاهده شد. به همین ترتیب، آلکالین فسفاتاز استخوان یک نشانگر جایگزین مفید برای هر نوع شکستگی بود [111,112]. مطالعه دیگری توسط نایلور و همکاران. [113] نشان داده است که ابزار ارزیابی خطر شکستگی (http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.aspx.) با یا بدون اندازه‌گیری تراکم استخوان نیز برای پیش‌بینی شکستگی‌های عمده پوکی استخوان مفید است. در طی 5 سال، خطر شکستگی در افراد مبتلا به eGFR متفاوت نبود<60 mL/min/1.73 m2 compared with those with an eGFR > 60 mL/min/1.73 m2. The trabecular bone score (TBS) is a DEXA-derived algorithm for the evaluation of bone microarchitecture whose utility in patients with osteoporosis has been largely demonstrated [48,114,115]. Studies have shown that TBS may also be useful to measure bone quality in patients with CKD-MBD [114,116]. Indeed, in CKD patients, TBS was significantly associated with the histologic parameters of trabecular bone volume and trabecular spacing but not with dynamic parameters, suggesting that TBS reflects trabecular microarchitecture and cortical width [117]. However, in another study, there was no significant relationship between TBS and bone histomorphometric parameters. TBS has also been shown to correlate inversely with coronary calcification and aortic calcification. Thus, TBS is an important parameter to consider in the evaluation of CKD bone and cardiovascular disease. The fact that TBS may be obtained with DEXA analysis opens an opportunity for further evaluation of bone disease in CKD patients using non-invasive methods. However, further studies are needed to demonstrate whether TBS may predict clinical fractures in patients with CKD-MBD.

با توجه به محدودیت های BMD برای تعیین نوع بیماری استخوانی در بیماران مبتلا به CKD و مشکلات در انجام بیوپسی استخوان به عنوان روشی برای ارزیابی ناهنجاری های استخوانی در تعداد زیادی از بیماران، مطالعات مزایای احتمالی روش های دیگری را تجزیه و تحلیل کرده اند که می تواند ارائه دهد. جزئیات بیشتر از ساختار استخوان توموگرافی کامپیوتری کمی محیطی با وضوح بالا (HR-pQCT) می تواند تغییرات ریزمعماری را در بیماران مبتلا به CKD تشخیص دهد [44,118]. یک مطالعه اخیر در بیماران CKD، با ارزیابی بیومارکرهای استخوان، هیستومورفومتری استخوان و HR-pQCT نشان داد که BMD پایین تر است، که بیشتر به دلیل اختلال استخوان ترابکولار در مقایسه با گروه کنترل است. مشخص شد که شعاع BMD و ریزمعماری با چرخش استخوان در CKD پیشرفته ارتباط منفی دارد [44]. HR-pQCT قادر به تفکیک گردش استخوان کم از گردش استخوان غیر کم بود، در حالی که هیچ تفاوتی در BMD DXA بین کلاس‌های مختلف گردش استخوان وجود نداشت. روند مشابهی در HR-pQCT و گردش استخوان که توسط نشانگرهای زیستی در زنان تحت دیالیز تعیین می‌شود، نشان داده شده است [119].

Cistanche tubulosa

اگرچه چندین بیومارکر سرم برای ارزیابی فعالیت استخوان در جمعیت عمومی استفاده شده است، استفاده از آنها در بیماران مبتلا به CKD پیشرفته و کسانی که تحت درمان با دیالیز هستند محدود است زیرا بسیاری از آنها تحت تأثیر عملکرد کلیه قرار دارند. با این حال، مطالعات اخیر نشان داده‌اند که برخی از نشانگرهای زیستی تحت تأثیر عملکرد کلیه قرار نمی‌گیرند و بنابراین، می‌توانند برای تشخیص نوع تغییر چرخش استخوان در بیماران مبتلا به CKD مفید باشند. همانطور که در جدول 4 نشان داده شده است، PTH، آلکالین فسفاتاز اختصاصی استخوان (BSAP)، پروپپتید N ترمینال کلاژن نوع 1 (P1NP) و اسید فسفاتاز 5B مقاوم به تارتارات (TRAP{7}}B) که تحت تأثیر قرار نمی گیرند. با عملکرد کلیه، ممکن است با یافته های هیستومورفومتری استخوان مرتبط باشد. BSAP توسط استئوبلاست ها در طول تشکیل استخوان تولید می شود. بنابراین، نشانگر تشکیل استخوان در نظر گرفته می شود و با شکستگی و مرگ و میر قلبی عروقی به دلایل مختلف همراه است [120,121]. مطالعات ارزش اخباری مثبت BSAP را برای گردش استخوان کم نشان داده اند [35،36،58،122]. در مطالعه Sprague et al. [35] با ارزیابی دقت نشانگرهای چرخش استخوان برای تشخیص چرخش استخوان در 492 ESRD تحت بیوپسی استخوان، PTH (iPTH) و آلکالین فسفاتاز اختصاصی استخوان (BSAP) قادر به تشخیص کم از غیر کم و زیاد از غیر زیاد بودند. چرخش استخوان، در حالی که P1NP، یکی دیگر از نشانگرهای تشکیل استخوان، که در برخی مطالعات در CKD قابل اعتماد است، دقت تشخیصی را بهبود نمی بخشد. نتایج مشابه، برای iPTH و BSAP، توسط مطالعات دیگر نشان داده شده است (جدول 4). در مقابل، همچنین مشخص شده است که BALP، P1NP دست نخورده، TRAP5B، و شعاع HR-pQCT، اما نه PTH می‌توانند چرخش استخوانی پایین را متمایز کنند [44]. سایر نشانگرهای زیستی مانند استئوکلسین و FGF{26}} اگرچه امیدوارکننده هستند، اما به مطالعات بیشتری نیاز دارند. بنابراین، هنوز در مورد اینکه کدام نشانگرهای زیستی در تشخیص چرخش استخوان مفید هستند، تفاوت وجود دارد. در این رابطه، Evenepoel و همکاران. [122]، در تجزیه و تحلیل چندین مطالعه در مورد استفاده از نشانگرهای زیستی مختلف استخوان، به این نتیجه رسید که هیچ شواهد ثابتی برای جایگزینی هیستومورفومتری استخوان برای تشخیص چرخش استخوان وجود ندارد. تفاوت در سنجش بیومارکرها و جمعیت های ارزیابی شده ممکن است بر نتایج مختلف در مطالعات تأثیر بگذارد. در همین حال، به‌روزرسانی دستورالعمل KDIGO CKD-MBD در سال 2017 نشان می‌دهد که اندازه‌گیری‌های PTH یا BSAP سرم را می‌توان برای ارزیابی بیماری استخوان در مراحل CKD 3-5D مورد استفاده قرار داد، زیرا مقادیر بالا یا پایین قابل‌توجهی مراحل 3 تا 5 چرخش استخوان زمینه‌ای را پیش‌بینی می‌کنند [109].

به طور خلاصه، استئودیستروفی کلیه در مراحل اولیه بیماری مزمن کلیه شروع می شود و توسط مکانیسم های پاتوفیزیولوژیک پیچیده ای تعیین می شود که منجر به تغییر چرخش استخوان و به میزان کمتر، معدنی شدن و حجم می شود. الگوی استئودیستروفی کلیه در طول سال ها به سمت افزایش شیوع بیماری استخوانی با گردش کم تغییر کرده است. پوکی استخوان یک ویژگی شایع در بیماران مبتلا به استئودیستروفی کلیه است که ممکن است نقش مهمی در افزایش خطر شکستگی در این بیماران داشته باشد. مرحله CKD، سن، نژاد و احتمالاً عوامل دیگر ممکن است در نوع و شدت تغییرات استخوانی دیده شده در CKD نقش داشته باشند. PTH و آلکالین فسفاتاز پیش‌بینی‌کننده‌های خوبی برای افتراق بیماری با گردش استخوان بالا و پایین هستند، در حالی که DEXA بین نقص‌های بافت‌شناسی و معماری که استئودیستروفی کلیوی را تعریف می‌کنند، تفاوتی قائل نمی‌شود، اما در ارزیابی خطر شکستگی مهم به نظر می‌رسد.

بیماری استخوان پس از پیوند کلیه

برای بسیاری از بیماران مبتلا به ESRD، پیوند کلیه درمان انتخابی است زیرا کیفیت زندگی، اختلالات متابولیک ناشی از CKD و بقای بیمار را در مقایسه با دیالیز بهبود می بخشد. با این حال، مطالعات متعدد نشان داده اند که پس از پیوند، بیماری استخوان ممکن است ادامه یابد، پیشرفت کند یا به یک فنوتیپ متفاوت از CKD-MBD تبدیل شود [129-132]. بنابراین، خطر شکستگی در بیماران پیوندی حدود 30 درصد نسبت به بیماران CKD در طول 3 سال اول پس از پیوند افزایش می‌یابد [99] و تا 25 درصد از گیرنده‌های پیوند ممکن است در 5 سال بعد از کلیه دچار شکستگی شوند. پیوند مطالعات شواهدی از پوکی استخوان را در بیماران پیوند کلیه بسته به جنسیت یا محل اندازه‌گیری شده با DEXA در 44 درصد از بیماران پیدا کرده‌اند [133]. یک جنبه جالب توجه، رابطه بین BMD و خطر شکستگی در بیماران پیوندی است. اگرچه BMD پایین یک عامل خطر شکستگی قوی است، بسیاری از بیماران پیوندی با BMD پایین شکستگی ندارند [134]، و همپوشانی در اندازه گیری BMD بین بیماران با و بدون شکستگی نیز نشان داده شده است [135].

شرایط متعددی به عنوان عوامل خطر برای شکستگی پس از پیوند کلیه مطرح شده است. مطالعات نشان داده است که این خطر در زنان سفید پوست بالای 65 سال، دریافت کنندگان کلیه اهداکننده فوت شده، افزایش عدم تطابق HLA، دیابت قبلی، زمان طولانی دیالیز قبل از پیوند، نوع و شدت بیماری استخوان قبل از پیوند، القای سرکوب تهاجمی سیستم ایمنی، افزایش می یابد. گلوکوکورتیکوئیدها، مهارکننده های کلسینورین و تغییرات در متابولیسم کلسیم، فسفر، ویتامین D و PTH [11،14،132]. همانطور که قبلاً به وفور توضیح داده شد، پرکاری پاراتیروئید در CKD شایع است. سطوح PTH در طی 3 تا 6 ماه اول پس از پیوند [136] به دلیل بهبود بسیاری از ناهنجاری‌های دخیل در پاتوژنز آن کاهش می‌یابد. هیپرپاراتیروئیدیسم مداوم به عنوان یک پاسخ ناسازگار غده پاراتیروئید ناشی از هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه از قبل موجود در طول CKD در نظر گرفته شده است. PTH ممکن است بالا بماند، به ویژه در سال اول پس از پیوند در 60 درصد از بیماران [11،14،137-139]. وجود هیپرپاراتیروئیدیسم قبل از پیوند، طول مدت دیالیز و ایجاد هیپرپلازی ندولار و مونوکلونال غده پاراتیروئید مهمترین مکانیسم در تداوم هیپرپاراتیروئیدیسم پس از پیوند است. بنابراین، هیپرپاراتیروئیدیسم مداوم ممکن است علت بیماری استخوانی پس از پیوند باشد. هیپرپاراتیروئیدیسم نو (پاسخ تطبیقی ​​جبرانی) در بیماران پیوند کلیه ناشی از افزایش سطح PTH در نتیجه بدتر شدن عملکرد پیوند برای حفظ سطوح فسفات و متابولیسم کلسیم است [140] بنابراین، هیپرپاراتیروئیدیسم مداوم و هیپرپاراتیروئیدیسم غیرمعمول ممکن است علت استخوان باشند. بیماری پس از پیوند هیپوفسفاتمی یک یافته مکرر پس از پیوند است و با تغییراتی در بافت شناسی استخوان همراه است. مکانیسم های هیپوفسفاتمی متنوع است، اما افزایش FGF{14}} ممکن است نقش داشته باشد. تغییرات متابولیسم ویتامین D عامل مهم دیگری است که ممکن است با بیماری استخوان پس از پیوند مرتبط باشد، زیرا بسیاری از بیماران با سطوح پایین ویتامین D به دوره پیوند می رسند [141]. افزایش سطوح FGF{16}} که در بیماران ESRD تحت دیالیز مشاهده می‌شود، پس از پیوند کاهش می‌یابد، اما ممکن است برای مقابله با هیپرفسفاتمی ناشی از کاهش عملکرد کلیه، بالا باقی بماند. با این حال، در همان زمان، FGF{17}} مهار 1-آلفا هیدروکسیلاز در کلیه را مهار می‌کند که منجر به سطوح پایین‌تر 1،25(OH)2 ویتامین D می‌شود. این تغییرات، همراه با افزایش PTH باعث پیشرفت می‌شود. یا حفظ ضایعات استخوانی مشاهده شده در گیرندگان پیوند کلیه.

سن یک عامل خطر قوی برای شکستگی است. بنابراین، برای هر دهه زندگی، خطر شکستگی لگن 55 درصد بیشتر تخمین زده می شود. خوشبختانه، نقش استفاده از گلوکوکورتیکوئید، یک عامل خطر مهم برای شکستگی استخوان، در بیماران پیوندی پس از رایج شدن پروتکل‌های جدید با دوزهای پایین‌تر یا دوره‌های کوتاه‌تر به طور فزاینده‌ای رو به کاهش است [142-145].

مطالعات اولیه نشان داد که تغییرات BMD در دوره های اولیه و اواخر پس از پیوند متفاوت است. جولیان و همکاران [136] نشان داد که BMD در ستون فقرات کمری در طول سال اول پس از پیوند تقریباً 7 درصد به شدت کاهش می‌یابد و پس از آن تا حدودی کاهش می‌یابد و در 18 ماهگی به حدود 9 درصد می‌رسد. میلکوس و همکاران [146] در یک مطالعه آینده نگر از دست دادن BMD در ستون فقرات کمری در عرض 6 ماه بدون کاهش قابل توجهی در گردن فمور نشان داد، در حالی که سایر نویسندگان کاهش BMD در گردن فمور را در 3 ماه پس از پیوند گزارش کرده اند [147]. از دست دادن استخوان که پس از پیوند کلیه مشاهده می شود ممکن است برای سال ها ادامه داشته باشد، اما در نهایت در بیمارانی که عملکرد کلیه آنها حفظ شده بهبود می یابد. کارلینی و همکاران [11,12,148] در گروهی از بیماران پیوند کلیه طولانی مدت نشان داد که BMD به تدریج با افزایش زمان پس از پیوند بهبود می یابد و پس از 1{15}} سال به مقادیر طبیعی نزدیک می شود. سایر مطالعاتی که BMD را در بیماران بین 6 تا 20 سال پس از پیوند کلیه تجزیه و تحلیل کردند، میانگین سالانه کاهش نمره T کمری 1.9 ± 0.6- درصد [134] را نشان دادند، مقداری نسبتا مشابه با آنچه در جمعیت عمومی با افزایش سن مشاهده شد [149]. در ارزیابی 3992 اولین پیوند کلیه از ثبت ملی کلیه سوئد، 279 شکستگی (7 درصد از کل بیماران) رخ داد که 139 مورد در ساعد، 69 در لگن، 45 در استخوان بازو و 26 مورد در ستون فقرات بودند. نرخ بروز شکستگی تعدیل شده با چند متغیره در طی 6 ماه اول پس از پیوند بالاترین بود و در زنان {30}} درصد بیشتر از مردان بود. سن بالا، جنس مونث، نفروپاتی دیابتی، سابقه شکستگی قبلی، دیالیز و رد پیوند حاد با افزایش خطر شکستگی همراه بود [150]، در حالی که پیوند کلیه پیشگیرانه با خطر کمتر شکستگی همراه بود. در بیماران با شکستگی‌های عمده و به‌دنبال آن 3 سال، مرگ و میر مرتبط با شکستگی لگن بالاترین (148/1000 سال بیمار) و به دنبال آن شکستگی ستون فقرات (87/1000 بیمار در سال) بود. در تحلیل تناسبی چند متغیره کاکس، شکستگی‌های لگن و شکستگی ستون فقرات بدترین نتیجه بالینی را داشتند، در حالی که شکستگی‌های ساعد با افزایش خطر مرگ و میر ارتباط نداشتند [150].

عصاره سیستانچ و پودر سیستانش

اخیرا، Evenepoel و همکاران. [145]، به صورت آینده نگر BMD و نشانگرهای گردش استخوان را در گیرندگان پیوند مورد بررسی قرار دادند. BMD طی 2 هفته پس از پیوند توسط DEXA تعیین شد. در طول متوسط ​​پیگیری 5.2 سال، 38 بیمار (7.3 درصد) دچار شکستگی شکنندگی شدند که مربوط به 14.2 شکستگی در هر 1000 نفر در سال است. میانگین زمان از پیوند تا اولین شکستگی 17.1 ماه بود و شیوع پوکی استخوان بین 10 تا 35 درصد بود. با جزئیات بیشتر، استئوپنی و پوکی استخوان به ترتیب 34.5 درصد و 39.6 درصد در رادیوس دیستال و 22.1 درصد و 55 درصد در گردن فمور بودند. بیماران با T-score پایین تر، زنان، مسن تر، PTH بالاتر و BMI پایین تر و اسکلروستین بودند. جالب توجه است، نشانگرهای گردش استخوان با BMD در تمام نقاط اسکلتی همبستگی معکوس داشتند، که نشان می دهد که نشانگرهای استخوان ممکن است توانایی ارزیابی خطر شکستگی را در این جمعیت بیمار افزایش دهند. شایان ذکر است، 30 بیمار از مجموع 518 مورد ارزیابی شده، سابقه قبلی شکستگی های شکنندگی در زمان پیوند داشتند و در 77 درصد آنها پوکی استخوان یا استئوپنی مشاهده شد که نشان می دهد قبل از پیوند دچار بیماری استخوانی شدید بوده اند. در یک مطالعه آینده‌نگر جدیدتر که توسط همان گروه روی 97 فرد مورد ارزیابی قبل یا در زمان پیوند کلیه انجام شد و 12 ماه پس از پیوند مجدداً ارزیابی شد، مشاهده شد که تغییرات در BMD بسیار متغیر بوده و از 18- درصد تا مثبت می‌باشد. 17 درصد در سال از دست دادن استخوان قابل توجهی در رادیوس سوم دیستال و رادیوس فوق دیستال مشاهده شد، بدون هیچ تغییر کلی در BMD در ستون فقرات یا لگن. دوز تجمعی استروئید با از دست دادن استخوان در لگن مرتبط بود، در حالی که رفع هیپرپاراتیروئیدیسم با افزایش استخوان در ستون فقرات و لگن مرتبط بود [151]. مهم است که در نظر بگیریم که بروز و نوع شکستگی بین مطالعات مختلف متفاوت است، که ممکن است منعکس کننده ناهمگنی جمعیت های مورد تجزیه و تحلیل باشد. به نظر می‌رسد که شکستگی‌ها در نواحی محیطی به جای اسکلت مرکزی بیشتر است [150].

در نتیجه، کاهش BMD در ماه‌های اول پس از پیوند کلیه مکرر و بارزتر است، اما به صورت فردی و با جمعیت مورد مطالعه متفاوت است. سن، جنس، زمان در دیالیز قبل از پیوند، بیماری استخوان قبل از پیوند، استفاده از استروئیدها و متابولیسم مواد معدنی، از جمله عوامل خطر مهم برای از دست دادن BMD مشاهده شده، و در نهایت برای شکستگی و مرگ و میر هستند.

تغییرات بافت شناسی استخوان پس از پیوند

در گزارش‌های اولیه، بیماری استخوان پس از پیوند عمدتاً پیامد گلوکوکورتیکوئیدها در نظر گرفته می‌شد. با این حال، مشخص شده است که شامل انواع تغییرات متابولیکی در دوره های قبل از پیوند و پس از پیوند است. استئودیستروفی کلیوی از قبل موجود نقش اصلی را ایفا می کند زیرا این یک عارضه تقریباً جهانی در بیماران مبتلا به CKD است. بنابراین، همانطور که قبلا توضیح داده شد، تغییرات مختلف در گردش استخوان، حجم، و تا حدی کمتر، کانی‌سازی ویژگی‌های غالب بافت‌شناسی استخوان تغییر یافته در بیماران CKD است. علاوه بر این، بسیاری از بیماران مبتلا به CKD با درجات مختلف پوکی استخوان و تغییر در استحکام استخوان به پیوند مراجعه می کنند. اگرچه پس از پیوند، بهبود سریع عملکرد کلیه به کنترل بسیاری از مکانیسم‌های پاتوفیزیولوژیک درگیر در ایجاد استئودیستروفی کلیه کمک می‌کند، در بسیاری از موارد عملکرد کلیه به حالت عادی نمی‌رسد یا پس از مدتی کاهش می‌یابد، بنابراین تا حدی بخشی از مکانیسم های شناخته شده مسئول تغییرات استخوانی در CKD در موارد دیگر، تغییرات استخوانی مانند پوکی استخوان ممکن است رخ دهد یا پیشرفت کند و به متابولیسم استخوان معیوب اساسی اضافه شود.

بافت شناسی تغییرات استخوان شرح داده شده پس از پیوند به ما کمک می کند تا پاتوژنز و تکامل آن را در طول سال ها درک کنیم. مطالعات اولیه جولیان و همکاران. [136]، نشان داد که در اوایل 6 ماه پس از پیوند، بیماران کاهش در تشکیل استخوان و سرعت رسوب استخوان و کاهش ضخامت قشر مغز را نشان دادند. این یافته ها به عنوان بیماری استخوانی آدینامیک تفسیر شدند. عوامل دخیل در این تغییرات ممکن است شامل کاهش سریع سطح PTH در بیماران مبتلا به بیماری استخوانی نسبتاً خفیف و تأثیر دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدهای مورد استفاده در ماه های اولیه پس از پیوند باشد. به طور مشابه، در بیمارانی که حدود 6 سال پس از پیوند تحت بیوپسی استخوان قرار می‌گیرند، چرخش استخوان کم، حجم استخوان کم و استئومالاسی کانونی یا عمومی از ویژگی‌های بافت‌شناسی مکرر بودند [152]. در بیماران با پیوند طولانی مدت کلیه و GFR نسبتاً حفظ شده، نتایج متفاوت است. ما یک الگوی بافت شناسی ترکیبی را با افزایش تحلیل استخوان، تشکیل استخوان کم و زمان تاخیر معدنی طولانی مدت در بیماران با میانگین 7.5 سال پس از پیوند و عملکرد نسبتاً حفظ شده کلیه توصیف کرده‌ایم. این ضایعات در بیمارانی که زمان کمتری پس از پیوند داشتند، شدیدتر بودند، اما در بیماران بیش از 10 سال پس از پیوند به مقادیر طبیعی نزدیک شدند [148,153]. نتایج مشابهی توسط دیگران منتشر شده است [13]. مطالعات دیگر تأیید کرده اند که الگوی تغییرات بافت شناسی پس از پیوند ناهمگن است، اگرچه کاهش در تشکیل استخوان و معدنی شدن یافته نسبتاً مکرر است [154-157]. مطالعات آینده نگر انجام شده در زمان های مختلف پس از پیوند به روشن شدن تغییرات در هیستومورفومتری استخوان کمک کرده است. روجاس و همکاران [158] تغییرات اولیه در بازسازی استخوان را در بیماران تحت بیوپسی استخوان که در روز پیوند انجام شد و 21 تا 120 روز بعد تکرار شد، مورد مطالعه قرار دادند. تغییرات بافت شناسی اصلی کاهش در سطوح استوئیدی و استئوبلاست و کاهش سرعت تشکیل استخوان با طولانی شدن زمان تاخیر معدنی بود. بعلاوه، تقریباً نیمی از بیماران، که بیشتر آنها دارای بیماری استخوانی آدینامیک و بیماری مختلط استخوان قبل از پیوند بودند، آپوپتوز زودرس استئوبلاست و کاهش سطح و تعداد استئوبلاست را نشان دادند. جالب توجه است، سطوح پایین‌تری از فسفات سرم در بیمارانی مشاهده شد که نمونه‌برداری‌های آنها آپوپتوز استئوبلاست را نشان داد، و همبستگی مثبتی بین فسفات سرم پس از پیوند و تعداد استئوبلاست‌ها وجود داشت. پیشنهاد شد که اختلال در استئوبلاستوژنز و آپوپتوز اولیه استئوبلاست ممکن است در بیماری استخوان پس از پیوند نقش داشته باشد. هیپوفسفاتمی در دوره پس از پیوند توصیف شده است، اما مشخص نیست که تا چه حد ممکن است با نقص معدنی همراه باشد [155]. در یک مطالعه طولی آینده نگر اخیر، Jorgensen et al. [151] نشان داد که سطح فسفات و نادر پس از پیوند با تغییرات معدنی شدن رابطه معکوس دارد، که نشان می‌دهد هیپوفسفاتمی ممکن است بر کانی‌سازی استخوان تأثیر منفی بگذارد. سطوح PTH، گلوکوکورتیکوئیدها و فسفاتونین ها به عنوان علل احتمالی هیپوفسفاتمی در این بیماران پیشنهاد شده است [137].

قرص سیستانچ

تجزیه و تحلیل بیوپسی های استخوان با استفاده از سیستم TMV به درک و تعریف تغییرات بافت شناسی که در استخوان پس از پیوند رخ می دهد کمک کرده است. در یک مطالعه آینده نگر اخیر، Keronen و همکاران. [157] نشان داد که نسبت بیماران با گردش استخوان بالا از 63 درصد به 19 درصد در دو سال پس از پیوند کاهش یافت، در حالی که حضور گردش استخوان کم از 8 درصد به 38 درصد و نقص معدنی شدن از 33 به 44 درصد افزایش یافت. حجم استخوان ترابکولار پس از پیوند تغییرات کمی را نشان داد. در یک مطالعه آینده نگر شامل 97 بیمار تحت بیوپسی استخوان قبل یا در زمان پیوند و بیوپسی مجدد 12 ماه پس از پیوند [151]، چرخش استخوان در اکثر بیماران طبیعی باقی ماند یا بهبود یافت. تحلیل استخوان و همچنین فیبروز کاهش یافت در حالی که معدنی شدن تاخیری در 15 درصد بیماران پس از پیوند وجود داشت. هیپوفسفاتمی یک یافته مهم بود، به ویژه در طول 3 ماه اول. با این حال، در 12 ماهگی، 13 درصد از بیماران همچنان هیپوفسفاتمی (فسفات سرم کمتر از 2.3 میلی گرم در دسی لیتر) داشتند. جالب توجه است که کانی سازی تاخیری در زیر مجموعه ای از بیماران پس از پیوند مشاهده شد و با طول مدت و شدت هیپوفسفاتمی مرتبط بود. در تجزیه و تحلیل تراکم سنجی، دوز تجمعی استروئیدها با از دست دادن استخوان در لگن مرتبط بود در حالی که رفع هیپرپاراتیروئیدیسم با افزایش استخوان مرتبط بود.

بنابراین، بیماری استخوان پس از پیوند یک اختلال پیچیده است که به استئودیستروفی کلیه قبل از پیوند، تغییرات در متابولیسم مواد معدنی پس از پیوند، قومیت، سن در زمان پیوند، کم کاری پاراتیروئید اکتسابی قبل و غیر جدید، پوکی استخوان، استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها و مهارکننده های CNI مربوط می شود. در میان عوامل دیگر از این رو، در تجزیه و تحلیل بیماری استخوان پس از پیوند کلیه، مهم است که در نظر گرفته شود که همه بیماران با الگوی بافت شناسی استخوان یکنواخت به پیوند نمی رسند. گردش استخوان بالا در بسیاری از آنها مشاهده شده است، در حالی که در مطالعات دیگر، گردش کم استخوان شایع ترین یافته بوده است. با این حال، جالب توجه است، از آنجایی که مطالعات اولیه کاهش گردش استخوان پس از پیوند به نظر می رسد شایع ترین مشاهده باشد. به طور مشابه، کاهش کانی سازی نیز در چندین مطالعه گزارش شده است. مکانیسم های مسئول این تغییر کاملاً مشخص نیست. اختلال در متابولیسم فسفات ممکن است در این نقص استخوان نقش داشته باشد، حداقل تا حدی، با توجه به ارتباط اختلال معدنی با سطوح پایین فسفات مشاهده شده در زیرمجموعه ای از بیماران پیوند شده.

توجه بیشتری باید به اختلافاتی که ممکن است در تفسیر یافته های بیوپسی استخوان رخ دهد داده شود زیرا محدوده مرجع مورد استفاده آزمایشگاه های مختلف برای پارامترهای هیستومورفومتری ممکن است متفاوت باشد. در واقع، در یک تحلیل مجدد اخیر از دو مجموعه داده در مورد هیستومورفومتری استخوان در بیماران پیوند کلیه با استفاده از محدوده مرجع از آزمایشگاه‌های مختلف، در طبقه‌بندی چرخش استخوان بر اساس برش اعمال شده اختلاف نظر وجود داشت، که ممکن است پایان آن بر دقت تشخیصی بالقوه تأثیر بگذارد. تأثیر بالینی [159].

به طور خلاصه، CKD-MBD [2] شامل تغییرات معدنی و هورمونی، ناهنجاری‌های در گردش استخوان، کانی‌سازی، حجم، رشد خطی، پیشرو و کلسیفیکاسیون عروقی است که منجر به افزایش شکستگی‌های استخوان و بیماری‌های عروقی می‌شود که در نهایت منجر به عوارض و عوارض بالا می‌شود. مرگ و میر تغییرات استخوانی که در طول CKD رخ می دهد، که معمولاً به عنوان استئودیستروفی کلیه توصیف می شود، ممکن است پس از پیوند کلیه با مکانیسم هایی که شامل مواردی هستند که منجر به CKD می شوند، اما محدود به آنها نمی شوند، گسترش یا تکامل یافته و به الگوی متفاوتی تبدیل شوند. پوکی استخوان یک یافته مکرر در بیماران مبتلا به CKD-MBD است که می تواند بیماری استخوانی را تشدید کند و خطر شکستگی را افزایش دهد (شکل 3).

منابع

92. Moe, SM; نیکلاس، شکستگی TL در بیماران مبتلا به CKD: زمان اقدام. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2016، 11، 1929-1931. [CrossRef] [PubMed] 93. Bover, J.; اوره تورس، پی. کوزولینو، ام. رودریگز-گارسیا، م. Gomez-Alonso، C. تشخیص غیر تهاجمی اختلالات استخوانی در CKD. کلسیف بافت داخلی 2021، 108، 512-527. [CrossRef]

94. Lv, JC; Zhang، LX شیوع و بار بیماری بیماری مزمن کلیه. Adv. انقضا پزشکی Biol. 2019، 1165، 3-15.

95. بلو، AK; الروخیمی، م. آشونتانانگ، جنرال الکتریک؛ بلورین فونت، ای. بنغانم غربی، م. برام، بی. فیهالی، جی. هریس، دی سی؛ جها، وی. جیندال، ک. و همکاران مروری کلی بر سیستم های بهداشتی نظارت و تامین مالی برای مراقبت از کلیه. کلیه بین المللی تامین 2018، 8، 41-51. [CrossRef] [PubMed]

96. تنتوری، ف. مک کالو، ک. کیلپاتریک، RD; بردبری، بی دی؛ رابینسون، BM; کر، پی جی؛ Pisoni، RL میزان بالای مرگ و میر و بستری شدن در بیمارستان به دنبال شکستگی استخوان در بیماران همودیالیزی. کلیه بین المللی 2014، 85، 166-173. [CrossRef]

97. Naylor، KL; مک آرتور، ای. لزلی، دبلیو. فریزر، لس آنجلس; جمال، س. Cadarette, SM; پوگت، جی جی. لوک، CE; Hodsman، AB; آداچی، جی دی. و همکاران بروز سه ساله شکستگی در بیماری مزمن کلیه کلیه بین المللی 2014، 86، 810-818. [CrossRef] [PubMed]

98. کلاوانسکی، س. کوماروف، ای. کاوانا، پی اف. میچل، دی، جونیور؛ گوردون، ام جی; کانلی، جی. راس، SD رابطه بین سن، عملکرد کلیه، و تراکم استخوان در جمعیت ایالات متحده. پوکی استخوان بین المللی 2003، 14، 570-576. [CrossRef] [PubMed]

99. جادول، م. آلبرت، جی.ام. آکیبا، تی. آکیزاوا، تی. عرب، ل. براگ گرشام، جی ال. میسون، ن. پروتز، KG; جوان، EW; Pisoni، RL بروز و عوامل خطر برای شکستگی‌های لگن یا سایر استخوان‌ها در بین بیماران همودیالیزی در مطالعه نتایج دیالیز و الگوهای تمرینی. کلیه بین المللی 2006، 70، 1358-1366. [CrossRef]

100. دانمارکی، MD; کیم، جی. Doan، QV; دیلن، ام. گریفیث، آر. Chertow، GM PTH و خطرات شکستگی‌های لگن، مهره‌ها و لگن در بیماران دیالیز. صبح. جی. کلیه دیس. 2006، 47، 149-156. [CrossRef]

101. دوکاس، ال. شاخت، ای. استاهلین، HB در مردان و زنان مسن تحت درمان برای پوکی استخوان، کلیرانس پایین کراتینین<65 ml/min is a risk factor for falls and fractures. Osteoporos Int. 2005, 16, 1683–1690.

102. Naylor، KL; لزلی، دبلیو. Hodsman، AB; راش، DN; Garg، AX FRAX خطر شکستگی در گیرندگان پیوند کلیه را پیش بینی می کند. پیوند 2014، 97، 940-945. [CrossRef]

103. یاماموتو، س. کیدو، ر. اونیشی، ی. فوکوما، اس. آکیزاوا، تی. فوکاگاوا، م. کازاما، جی جی. ناریتا، آی. فوکوهارا، اس. استفاده از مهارکننده های سیستم رنین-آنژیوتانسین با کاهش خطر شکستگی در بیماران همودیالیزی همراه است. PLoS ONE 2015, 10, e0122691. [CrossRef]

104. Malluche, HH; پورتر، دی اس؛ Monier-Faugere، MC; مواد، ح. Pienkowski، D. تفاوت در کیفیت استخوان در استئودیستروفی کلیوی با گردش کم و بالا. مربا. Soc. نفرول. 2012، 23، 525-532. [CrossRef] [PubMed]

105. گینزبرگ، سی. Ix، JH تشخیص و مدیریت استئوپروز در بیماری کلیوی پیشرفته: مروری. صبح. جی. کلیه دیس. 2022، 79، 427-436. [CrossRef]

106. تنتوری، ف. آلبرت، جی.ام. جوان، EW; بلینی، ام جی. رابینسون، BM; Pisoni، RL; آکیبا، تی. گرین وود، RN; کیماتا، ن. لوین، شمال غربی؛ و همکاران مزیت بقای بیماران همودیالیزی که ویتامین D دریافت می‌کنند زیر سوال رفته است: یافته‌های حاصل از نتایج دیالیز و مطالعه الگوهای تمرین. نفرول. شماره گیری کنید. Transpl. 2009، 24، 963-972. [CrossRef] [PubMed]

107. اوره، ص. برنارد پونارو، او. اوسترتاگ، آ. بادوین، سی. کوهن سولال، م. کانتور، تی. De Vernejoul، MC تراکم معدنی استخوان، نشانگرهای بیوشیمیایی، و شکستگی های اسکلتی در بیماران همودیالیزی. نفرول. شماره گیری کنید. Transpl. 2003، 18، 2325-2331. [CrossRef]

108. Malluche, HH; داونپورت، دی ال. کانتور، تی. Monier-Faugere، MC تراکم مواد معدنی استخوان و پیش بینی کننده های بیوشیمیایی سرم از دست دادن استخوان در بیماران مبتلا به CKD تحت دیالیز. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2014، 9، 1254-1262. [CrossRef]

109. کتلر، م. بلوک، GA؛ Evenepoel، P. فوکاگاوا، م. هرتزوگ، کالیفرنیا؛ مک کان، ال. Moe, SM; شراف، آر. Tonelli، MA; Toussaint، ND; و همکاران خلاصه اجرایی به‌روزرسانی دستورالعمل بیماری مزمن کلیه - مواد معدنی و استخوان (CKD-MBD) KDIGO 2017: چه چیزی تغییر کرده است و چرا اهمیت دارد. کلیه بین المللی 2017، 92، 26-36. [CrossRef] [PubMed]

110. بیماری کلیوی: بهبود نتایج جهانی CKDMBDUWG. به‌روزرسانی راهنمای عمل بالینی KDIGO 2017 برای تشخیص، ارزیابی، پیشگیری و درمان بیماری مزمن کلیه - مواد معدنی و اختلالات استخوانی (CKD-MBD). کلیه بین المللی تامین 2017، 7، 1-59. [CrossRef] [PubMed]

111. ایموری، س. موری، ی. آکیتا، دبلیو. کویاما، تی. تاکادا، اس. آسایی، تی. کووهاره، م. ساساکی، اس. Tsukamoto، Y. سودمندی تشخیصی تراکم معدنی استخوان و نشانگرهای بیوشیمیایی گردش استخوان در پیش‌بینی شکستگی در بیماران مرحله 5D CKD - ​​یک مطالعه کوهورت تک مرکزی. نفرول. شماره گیری کنید. Transpl. 2012، 27، 345-351. [CrossRef] [PubMed]

112. ینچک، RH; Ix، JH; شلیپک، ام جی; بائر، دی سی; ریانون، نیوجرسی؛ کریچفسکی، اس. هریس، سل؛ Netwman، AB; A Cauley، J. تراکم مواد معدنی استخوان سرخ شده، LF و خطر شکستگی در افراد مسن مبتلا به CKD. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2012، 7، 1130-1136. [CrossRef]

113. Naylor، KL; گارگ، تبر; زو، جی. لانگستمو، ال. لزلی، دبلیو. فریزر، لس آنجلس; آداچی، جی دی. مورین، اس. گلتزمن، دی. لنتل، بی. و همکاران مقایسه پیش‌بینی خطر شکستگی در افراد با عملکرد کلیه کاهش یافته و نرمال. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2015، 10، 646-653. [CrossRef] [PubMed]

114. پویانا، سی. دوشاک، آر. Niculescu، DA Utility امتیاز استخوان ترابکولار (TBS) در ارزیابی کیفیت استخوان و خطر شکستگی در بیماران تحت دیالیز نگهداری. جلو. پزشکی 2021, 8, 782837. [CrossRef] [PubMed]

115. سیلوا، ق.م. لزلی، دبلیو. رسچ، اچ. لامی، او. لسنیاک، او. بینکلی، ن. McCloskey، EV; کانیس، ج.ا. Bilezikian، JP Trabecular Bone score: یک روش تحلیلی غیر تهاجمی بر اساس تصویر DXA. جی. ماینر استخوان. Res. 2014، 29، 518-530. [CrossRef]

116. ابدالبری، م. صبح، م. النگار، س. الهادی، م. الشبراوی، ن. عبدالسلام، م. اسدی پویا، ک. صبری، ع. حلوا، ا. الحسینی، ع. مدیریت پوکی استخوان در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی. پوکی استخوان بین المللی 2022، 33، 2259-2274. [CrossRef] [PubMed]

117. رامالهو، ج. مارکز، IDB; هانس، دی. دمپستر، دی. ژو، اچ. پاتل، پی. پریرا، RMR؛ جورجتی، وی. مویسس، RMA; Nickolas, TL امتیاز استخوان ترابکولار: روابط با ریزمعماری ترابکولار و قشر مغز اندازه گیری شده توسط HR-pQCT و هیستومورفومتری در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی. استخوان 2018، 116، 215-220. [CrossRef] [PubMed]

118. نیکلاس، TL; استین، EM; دووراکوفسکی، ای. نیشیاما، KK; کمنده-کوسه، م. ژانگ، کالیفرنیا؛ مک ماهون، دی جی؛ لیو، XS; بوتروی، اس. کرمرز، اس. و همکاران از دست دادن سریع استخوان قشر مغز در بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی. جی. ماینر استخوان. Res. 2013، 28، 1811-1820. [CrossRef] [PubMed]

119. نگری، ال. دل واله، EE; Zanchetta، MB; نوبارو، م. سیلویرا، اف. پودو، م. بارون، آر. بوگادو، م. Zanchetta، JR ارزیابی ریزمعماری استخوان توسط توموگرافی کامپیوتری کمی محیطی با وضوح بالا (HR-pQCT) در بیماران همودیالیزی. پوکی استخوان بین المللی 2012، 23، 2543-2550. [CrossRef]

120. درچسلر، سی. وردویجن، م. پیلز، اس. Krediet، RT; دکر، FW; وانر، سی. کتلر، م. Boeschoten، EW; براندنبورگ، وی. گروه مطالعاتی NECOSAD. آلکالین فسفاتاز استخوان و مرگ و میر در بیماران دیالیزی کلین. مربا. Soc. نفرول. 2011، 6، 1752-1759. [CrossRef]

121. کوبایاشی، ط. شیدارا، ک. اوکونو، اس. یامادا، س. ایمانیشی، ی. موری، ک. ایشیمورا، ای. شوجی، س. یاماکاوا، تی. Inaba، M. آلکالین فسفاتاز سرم استخوان بالاتر به عنوان یک پیش بینی کننده مرگ و میر در بیماران همودیالیزی مرد. زندگی علمی. 2012، 90، 212-218. [CrossRef]

122. Evenepoel، P. کاوالیر، ای. D'Haese، نشانگرهای زیستی PC پیش بینی گردش استخوان در تنظیم CKD. Curr. پوکی استخوان Rep. 2017, 15, 178-186. [CrossRef] [PubMed]

123. فلچر، اس. جونز، آر جی. Rayner، HC; هارندن، پی. Hordon، LD; هارون، جی. اولدروید، بی. براونجان، AM; Turney, JH; اسمیت، MA ارزیابی استئودیستروفی کلیه در بیماران دیالیزی: استفاده از آلکالین فسفاتاز استخوان، تراکم استخوان و سونوگرافی پاراتیروئید در مقایسه با بافت شناسی استخوان. نفرون 1997، 75، 412-419. [CrossRef]

124. کوئن، جی. بالاانتی، پ. بالدوچی، آ. کالابریا، اس. فیشر، ام اس؛ یانکوویچ، ال. مانی، م. موروستی، ام. موسکاریتولو، ای. ساردلا، دی. و همکاران استئوپروتجرین سرم و استئودیستروفی کلیه. نفرول. شماره گیری کنید. Transpl. 2002، 17، 233-238. [CrossRef] [PubMed]

125. Barreto، FC; Barreto، DV; مویسس، آر.ام. Neves، KR; کانزیانی، من; Draibe، SA; جورجتی، وی. Carvalho، AB K/DOQ سطوح PTH دست نخورده توصیه شده از بیماری استخوانی با گردش کم در بیماران همودیالیزی جلوگیری نمی کند. کلیه بین المللی 2008، 73، 771-777. [CrossRef]

126. Lehmann, G. استین، جی. هالر، ام. Schemer، R. راماکریشنان، ک. Goodman, WG اندازه گیری اختصاصی PTH (1-84) در اشکال مختلف استئودیستروفی کلیه (ROD) که توسط هیستومورفومتری استخوان ارزیابی شد. کلیه بین المللی 2005، 68، 1206-1214. [CrossRef] [PubMed]

127. هارهاوس، م. Monier-Faugere، MC; مگنوسون، پی. ایزوفرم های آلکالین فسفاتاز استخوان مالوش، HH در بیماران همودیالیزی با گردش استخوان کم در مقابل غیر کم: یک مطالعه آزمایشی تشخیصی. صبح. جی. کلیه دیس. 2015، 66، 99-105. [CrossRef] [PubMed]

128. مارکز، شناسه; آرائوجو، ام جی; Graciolli، FG; ریس، ال.ام. پریرا، RM; Custodio, MR; جورجتی، وی. الیاس، آر.ام. دیوید-نتو، ای. مویز، بیوپسی RMA در مقابل توموگرافی کامپیوتری محیطی برای ارزیابی بیماری استخوان در بیماران CKD تحت دیالیز: تفاوت ها و شباهت ها. پوکی استخوان بین المللی 2017، 28، 1675-1683. [CrossRef]

129. گروتز، WH; Mundinger، FA; گوگل، بی. اکسنر، وی. کرست، جی. Schollmeyer، شکستگی استخوان PJ و استئودنسیتومتری با جذب اشعه ایکس با انرژی دوگانه در گیرندگان پیوند کلیه. پیوند 1994، 58، 912-915. [CrossRef]

130. نیکل، LE; Hollenbeak، CS; فاکس، ای جی. اومورا، تی. قهرمانی، ن. خطر شکستگی پس از پیوند کلیه در ایالات متحده. پیوند 2009، 87، 1846-1851. [CrossRef]

131. O'Shaughnessy، EA; دال، دی سی; اسمیت، CL; Kasiske، BL عوامل خطر برای شکستگی در پیوند کلیه. پیوند 2002، 74، 362-366. [CrossRef] [PubMed]

132. خیرالله، ص. نیکولاس، TL استخوان و بیماری معدنی در گیرندگان پیوند کلیه. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2022، 17، 121-130. [CrossRef]

133. پاتل، س. کوان، جی تی. مک کلاسکی، ای. مک گی، جی. توماس، جی. جانسون، دی. ویلز، آر. اوگونرمی، ال. Barron, J. شیوع و علل کاهش تراکم استخوان و شکستگی در بیماران پیوند کلیه. جی. ماینر استخوان. Res. 2001، 16، 1863-1870. [CrossRef] [PubMed]

134. گروتز، WH; Mundinger، FA; گوگل، بی. Exner، VM; کرست، جی. Schollmeyer، PJ تراکم مواد معدنی استخوان پس از پیوند کلیه. یک مطالعه مقطعی در 190 گیرنده پیوند تا 20 سال پس از پیوند. پیوند 1995، 59، 982-986. [CrossRef] [PubMed]

135. دوریو، س. مرکادال، ال. اورسل، پی. دائو، اچ. ریوکس، سی. برنارد، ام. روزنبرگ، اس. بارو، بی. بورژوا، پ. درای، جی. و همکاران تراکم معدنی استخوان و شیوع شکستگی در گیرندگان طولانی مدت پیوند کلیه پیوند 2002، 74، 496-500. [CrossRef]

136. جولیان، کارشناسی; لاسکو، DA; دوبوفسکی، جی. دوبوفسکی، EV; کرتیس، جی جی. Quarles، LD کاهش سریع تراکم معدنی مهره پس از پیوند کلیه. N. Engl. جی. مد. 1991، 325، 544-550. [CrossRef] [PubMed]

137. Evenepoel، P. Meijers، BK; د یونگ، اچ. نایسنس، م. بامنس، بی. کلاس، ک. کویپرز، دی. Vanrenterghem، Y. بازیابی هیپرفسفاتونیسم و ​​هدر رفتن فسفر کلیه یک سال پس از پیوند موفق کلیه. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2008، 3، 1829-1836. [CrossRef]

138. پرین، ص. کیلارد، اس. خاویر، آر.ام. براون، ال. هایبل، اف. بورنی دووال، سی. مولر، سی. اولگن، جی. Moulin، B. هیپرپاراتیروئیدیسم مداوم یک عامل خطر عمده برای شکستگی در پنج سال پس از پیوند کلیه است. صبح. J. پیوند. 2013، 13، 2653-2663. [CrossRef] [PubMed]

139. لو، آی. فولی، دی. Odorico، SK; لورسون، جی. اشنایدر، دی اف. سیپل، آر. چن، اچ. پیوند کلیه چگونه پرکاری پاراتیروئید را درمان می کند؟ ان سرگ 2015، 262، 653-659. [CrossRef]

140. سیانسیولو، جی. Cozolino، M. FGF23 در پیوند کلیه: مورد عجیب دکتر جکیل و مستر هاید. کلین. کلیه J. 2016، 9، 665-668. [CrossRef]

141. لوبو، پی. کورتز، ام اس; استیونسون، دبلیو. Pruett, TL هیپرپاراتیروئیدیسم نورموکلسمیک مرتبط با سطوح نسبتاً پایین ویتامین D 1:25 پس از پیوند کلیه را می توان با موفقیت با کلسیتریول خوراکی درمان کرد. کلین. پیوند. 1995، 9، 277-281.

142. Iyer, SP; نیکل، LE; نیشیاما، KK; دووراکوفسکی، ای. کرمرز، اس. ژانگ، سی. مک ماهون، دی جی؛ بوتروی، اس. لیو، XS; راتنر، LE; و همکاران پیوند کلیه با قطع زودهنگام کورتیکواستروئید: اثرات متناقض در اسکلت مرکزی و محیطی. مربا. Soc. نفرول. 2014، 25، 1331–1341. [CrossRef]

143. باتوکس، بی. گراس چمپل، وی. لاندو، م. Brazier، F. منتاوری، ر. Desailly-Henry، I.; ری، ا. بنیس، ی. مسمودی، ک. چوکرون، گ. و همکاران قطع زودهنگام استروئید تأثیر مثبتی بر استخوان در گیرندگان پیوند کلیه دارد: یک مطالعه نمره گرایش با وزن‌دهی معکوس احتمال درمان. آنجا Adv. اسکلتی عضلانی. دیس 2020, 12, 1759720X20953357. [CrossRef]

144. نیکل، LE; موهان، س. ژانگ، ا. مک ماهون، دی جی؛ بوتروی، اس. دوبه، جی. راتنر، ال. Hollenbeak، CS; لئونارد، MB; شین، ای. و همکاران کاهش خطر شکستگی با قطع زودهنگام کورتیکواستروئید پس از پیوند کلیه. صبح. J. پیوند. 2012، 12، 649-659. [CrossRef]

145. Evenepoel، P. کلاس، ک. مایجرز، بی. لوران، ام آر؛ بامنس، بی. نایسنس، م. اسپرانگرز، بی. پاتل، اچ. کاوالیر، ای. Kuypers، D. تراکم معدنی استخوان، نشانگرهای چرخش استخوان، و شکستگی‌های اتفاقی در گیرندگان پیوند کلیه جدید. کلیه بین المللی 2019، 95، 1461-1470. [CrossRef] [PubMed]

146. Mikuls، TR; جولیان، کارشناسی; بارتولوچی، آ. Saag، KG تراکم مواد معدنی استخوان طی شش ماه پس از پیوند کلیه تغییر می کند. پیوند 2003، 75، 49-54. [CrossRef] [PubMed]

147. بادام، م.ک. کوان، جی تی. ایوانز، کی. کانینگهام، جی. از دست دادن تراکم استخوان منطقه ای در 12 ماه اول پس از پیوند کلیه. نفرون 1994، 66، 52-57. [CrossRef] [PubMed]

148. Carlini، RG; روجاس، ای. ویزینگر، جی آر. لوپز، م. مارتینیس، آر. آرمینیو، ای. Bellorin-Font، E. بیماری استخوان در بیماران با پیوند طولانی مدت کلیه و عملکرد طبیعی کلیه. صبح. جی. کلیه دیس. 2000، 36، 160-166. [CrossRef] [PubMed]

149. براندنبورگ، VM; کتلر، م. هوسن، ن. پولیت، دی. فرانک، RD; وستنفلد، آر. Ittel, TH; Floege, J. تراکم استخوان کمری در گیرندگان پیوند کلیه طولانی مدت: تأثیر هورمون های جنسی در گردش. پوکی استخوان بین المللی 2005، 16، 1611-1620. [CrossRef] [PubMed]

150. ایسری، ک. کاررو، جی جی. ایوانز، ام. فلاندر-تسای، ال. برگ، HE; رونسون، بی. استنوینکل، پی. لیندهولم، بی. قریشی، شکستگی های AR پس از پیوند کلیه: بروز، پیش بینی کننده ها و ارتباط با مرگ و میر. Bone 2020, 140, 115554. [CrossRef]

151. Jørgensen، HS; بتس، جی. بامنس، بی. کلاس، ک. مایجرز، بی. نایسنس، م. اسپرانگرز، بی. Kuypers، DRJ; کاوالیر، ای. D'Haese، P. و همکاران تاریخچه طبیعی بیماری استخوان به دنبال پیوند کلیه. مربا. Soc. نفرول. 2022، 33، 638-652. [CrossRef]

152. Monier-Faugere, MC; مواد، ح. Qi، Q. فریدلر، آر.ام. Malluche, HH شیوع بالای گردش استخوان کم و بروز استئومالاسی پس از پیوند کلیه. مربا. Soc. نفرول. 2000، 11، 1093-1099. [CrossRef] [PubMed]

153. کارلینی، آر.جی. روجاس، ای. آرمینیو، ای. ویزینگر، جی آر. Bellorin-Font، E. ضایعات استخوانی در بیمارانی که بیش از چهار سال از پیوند کلیه در حال کار هستند چیست؟ نفرول. شماره گیری کنید. Transpl. 1998، 13، 103-104. [CrossRef] [PubMed]

154. Evenepoel، P. Beets، GJ; ویان، ال. D'Haese، هیستومورفومتری استخوان PC در گیرندگان پیوند کلیه جدید نشان دهنده کاهش بیشتر در تحلیل استخوان 1 سال پس از پیوند است. کلیه بین المللی 2017، 91، 469-476. [CrossRef]

155. Neves, CL; دوس ریس، LM; باتیستا، دی جی؛ Custodio, MR; Graciolli، FG; مارتین رود، سی. Neves، KR; دومینگز، وی وی. مویسس، آر.ام. جورجتی، وی. تداوم اختلالات استخوان و مواد معدنی 2 سال پس از پیوند موفقیت آمیز کلیه. پیوند 2013، 96، 290-296. [CrossRef] [PubMed]

156. کروز، EA; Lugon، JR; جورجتی، وی. Draibe، SA; Carvalho, AB تکامل بافت شناسی بیماری استخوان 6 ماه پس از پیوند موفقیت آمیز کلیه. صبح. جی. کلیه دیس. 2004، 44، 747-756. [CrossRef]

157. کرونن، س. مارتولا، ال. فین، پی. برتون، IS; کروگر، اچ. Honkanen، E. تغییرات در هیستومورفومتری استخوان پس از پیوند کلیه. کلین. مربا. Soc. نفرول. 2019، 14، 894–903. [CrossRef]

158. روجاس، ای. کارلینی، آر جی. کلسکا، پی. آرمینیو، ای. سونیاگا، او. دی الگوزابال، ک. ویزینگر، جی آر. هروسکا، کالیفرنیا؛ Bellorin-Font، E. پاتوژنز استئودیستروفی پس از پیوند کلیه با تغییرات اولیه در بازسازی استخوان تشخیص داده می شود. کلیه بین المللی 2003، 63، 1915-1923. [CrossRef]

159. Jorgensen, HS; فریرا، AC; D'Haese، P. هاارهاوس، ام. ورولوئت، م. لافاژ پروست، MH; فریرا، آ. Evenepoel، P. کارگروه اروپایی استئودیستروفی کلیه (EUROD)؛ گروه کاری بیماری مزمن کلیه - مواد معدنی و اختلالات استخوانی (CKD-MBD WG). هیستومورفومتری استخوان برای تشخیص استئودیستروفی کلیه: فراخوانی برای هماهنگ سازی محدوده های مرجع کلیه بین المللی 2022، 102، 431-434. [CrossRef]

Ezequiel Bellorin-Font 1, Eudocia Rojas 2 and Kevin J. Martin 1

1 بخش نفرولوژی و فشار خون، دانشگاه سنت لوئیس، سنت لوئیس، MO 63103، ایالات متحده آمریکا

2 بخش نفرولوژی و پیوند کلیه، بیمارستان دانشگاهی کاراکاس، کاراکاس 1053، ونزوئلا