نفریت لوپوس چگونه درمان می شود؟

لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) یک بیماری خود ایمنی است که توسط اتوآنتی بادی های بیماری زا و کمپلکس های ایمنی ایجاد می شود و واسطه آسیب بافت و اندام است. حدود 50 درصد از بیماران کلیه را درگیر می کنند و به نفریت لوپوس (LN) تبدیل می شوند.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

امروزه، گزینه های درمانی سنتی برای LN دارای عوارض جانبی قابل توجهی مانند سمیت دارویی و عفونت ثانویه احتمالی است. در تشخیص و درمان فعلی LN، بیماران دارای نرخ عود بالایی هستند که منجر به افزایش مرگ و میر در بیماران SLE می شود. بنابراین، توسعه درمان‌های مؤثرتر با عوارض جانبی کمتر، یک مشکل فوری در این زمینه است.

در این مقاله، ما درمان‌های مرسوم مختلف برای LN را با توجه به بررسی مربوطه منتشر شده در Nature Reviews Rheumatology [1] مرتب کرده‌ایم و به طور خلاصه چندین گزینه درمانی را معرفی کرده‌ایم که در حال تحقیق و بررسی هستند.

گزینه های درمانی استاندارد برای LN

1 چگونه می توان درمان القایی را شخصی کرد؟

① سیکلوفسفامید و مایکوفنولات موفتیل

همه توصیه‌های اجماع بین‌المللی عمده نشان می‌دهند که درمان القایی معمول برای LN شدید شامل کورتیکواستروئیدهای با دوز بالا در ترکیب با سیکلوفسفامید یا مایکوفنولات موفتیل (MMF) است.

گزینه خط اول برای درمان القایی LN: رژیم سیکلوفسفامید با دوز استاندارد ({2}} میلی گرم در متر IV ماهانه)

2، به مدت 6 ماه)

بیماران مبتلا به LN پرولیفراتیو: بهبود دستورالعمل های مدیریت بیماری گلومرولی سازمان جهانی پیامدهای کلیوی (KDIGO) کاهش دوز سیکلوفسفامید، یعنی رژیم یورو-لوپوس (500 میلی گرم نبض داخل وریدی دو بار در هفته، در مجموع 6 بار) را توصیه می کند. در یک مطالعه کارایی مقایسه ای 10- ساله، این رژیم سمیت کمتری نسبت به سیکلوفسفامید با دوز بالا ایجاد کرد.

اجماع APLAR رژیم یورو-لوپوس را به عنوان گزینه خط دوم برای بیماران آسیایی بدون فاکتورهای پیش آگهی نامطلوب یا خطر بالای عوارض عفونی توصیه می کند.

قابل ذکر است، سیکلوفسفامید با سرکوب میلوسکوپ و سمیت مثانه مرتبط است. دوزهای تجمعی بالاتر سیکلوفسفامید خطر بدخیمی و ناباروری را افزایش می دهد. بنابراین، MMF اولین انتخاب برای زنان در سنین باروری است، زیرا خطر کمتری برای سمیت تخمدان دارد.

طبق بیانیه اجماع APLAR، به بیماران آسیایی توصیه می‌شود دوز هدف MMF را کاهش دهند (سایر دستورالعمل‌ها 2 گرم در روز به جای 3 گرم در روز توصیه می‌کنند)، آسیایی‌ها وزن بدن کمتری دارند و خطر عفونت بالاتری دارند. با این حال، به دلیل دشواری نظارت کمی MMF، به طور کلی برای بیماران آسیایی در معرض خطر سمیت توصیه نمی شود.

② مهارکننده های کلسینورین

شواهد تحقیقاتی در مورد استفاده از مهارکننده های معمولی کلسینورین در LN عمدتاً از مطالعات آسیایی می آید. با توجه به کمبود اطلاعات در مورد سمیت کلیوی طولانی مدت ناشی از مهارکننده‌های کلسینورین، تاکرولیموس برای بیماران آسیایی (از جمله مبتلایان به لکوپنی) که به سیکلوفسفامید یا MMF عدم تحمل دارند یا در حال بررسی درمان خط دوم بیماران LN هستند، توصیه می‌شود.

ترکیب MMF با دوز پایین و تاکرولیموس برای درمان القایی LN نسبت به سیکلوفسفامید برتری داشت.

در دستورالعمل EULAR-ERA-EDTA، مهارکننده های کلسینورین به عنوان درمان خط اول برای زیرگروه های بیماران LN توصیه می شود.

در عین حال، دستورالعمل ها ترکیب تاکرولیموس-MMF را به عنوان درمان خط اول برای بیماران LN مبتلا به سندرم نفروتیک توصیه می کنند. هنگامی که مهارکننده های کلسینورین همراه با دوزهای بالای گلوکوکورتیکوئیدها استفاده می شود، خطر عوارض عفونی بیشتر است و باید با احتیاط استفاده شود.

③ درمان هدفمند سلول B

دستورالعمل ها استفاده از ریتوکسیماب را به عنوان درمان نجات اولیه برای LN مقاوم به درمان توصیه می کنند.

بلیموماب یک آنتی بادی مونوکلونال است که فاکتور فعال کننده سلول B (BAFF) را مهار می کند. RCT محوری نشان داد که بلیموماب وقتی به استاندارد مراقبت در بیماران با فعالیت متوسط ​​تا شدید بیماری (به استثنای بیماری کلیوی و عصبی شدید) SRI اضافه شد، شاخص پاسخ SLE را در هفته 52 یا هفته 76 افزایش داد.

آدالیموماب استاندارد مراقبت برای بیماران مبتلا به SLE فعال و اتوآنتی بادی مثبت است.

طبق دستورالعمل EULAR-ERA-EDTA، بلیموماب برای فعالیت SLE غیرکلیوی مقاوم به درمان توصیه می شود و می تواند به احتباس کم گلوکوکورتیکوئیدها دست یابد.

④ گلوکوکورتیکوئیدها در LN

استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها یکی از مهم ترین عواملی است که منجر به آسیب اندام در SLE می شود. استفاده مزمن از گلوکوکورتیکوئیدها با عوارض جانبی عفونی، متابولیک، قلبی عروقی، روانپزشکی و اسکلتی عضلانی همراه بوده است. از آنجایی که عوارض عفونی علت اصلی مرگ در SLE باقی مانده است، تلاش هایی برای به حداقل رساندن استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها برای کنترل فعالیت LN انجام شده است.

برای درمان القایی LN، دستورالعمل های EULAR-ERA-EDTA متیل پردنیزولون وریدی (500-2500 میلی گرم) و به دنبال آن پردنیزون خوراکی با دوز پایین (0) را توصیه می کند. تا 4 روز). هفته‌ها، به تدریج به کمتر یا مساوی 7.5 میلی‌گرم در روز طی 3-6 ماه کاهش می‌یابد)، همراه با سرکوب‌کننده‌های ایمنی غیرگلوکوکورتیکوئیدی.

KDIGO متیل پردنیزولون داخل وریدی ({0}} میلی‌گرم) و به دنبال آن پردنیزون خوراکی (0) را توصیه می‌کند. میلی گرم در روز بعد از 3 ماه).

شایان ذکر است که تصمیم برای کاهش گلوکوکورتیکوئیدها برای کاهش سمیت باید فردی باشد.

⑤ هیدروکسی کلروکین

دستورالعمل های اصلی فعلی هیدروکسی کلروکین را به عنوان یک داروی اصلی در درمان SLE توصیه می کنند، مگر اینکه منع مصرف داشته باشد.

توجه داشته باشید، اختلال در عملکرد کلیه یک عامل خطر اصلی برای رتینوپاتی است، بنابراین بیماران مبتلا به LN که دارای نرخ فیلتراسیون گلومرولی پایین (eGFR) هستند، نیاز به تنظیم دوز دارند.

2 اگر پروتئین ادرار طبیعی باشد، آیا بیمار می تواند درمان را متوقف کند؟

با توجه به داده های مربوطه، نسبت پروتئین-کراتینین ادرار (UP: Cr) از<0.5-0.7 at the 12th month can predict a good long-term outcome of LN, and the guidelines recommend it as the goal of remission therapy. However, the negative predictive value of this up: Cr threshold was rather low, suggesting that patients with persistent hyper albuminuria are not necessarily associated with poor outcomes.

به عنوان مثال، تا 62 درصد از بیماران مبتلا به پروتئینوری مداوم بهبودی بافتی را گزارش کردند. در مقابل، شواهد بافت شناسی LN هیپرپلاستیک را می توان در 16 تا 38 درصد از بیماران مبتلا به LN پروتئینوریک سطح پایین (معیارهای پاسخ را برآورده کرد) یافت. یک مطالعه بیوپسی کلیه نشان داد که فعالیت بافت شناسی با رفع پروتئینوری در یک سوم بیماران مبتلا به LN ناسازگار بود. نتایج دومین بیوپسی کلیه پس از درمان LN بیشتر از تشخیص پروتئین و رسوبات ادراری، نفریت و پیامد طولانی مدت را پیش بینی می کند.

بنابراین، بیوپسی کلیه مکرر باید در درمان بیماران LN در نظر گرفته شود تا شرایط پاتولوژیک کمکی نفریت، بدتر شدن غیرقابل توضیح عملکرد کلیوی یا پروتئینوری، یا پاسخ ضعیف به درمان را شناسایی کند.

مکانیسم درمان سیستانچ بیماری کلیوی

سیستانچ یک گیاه دارویی سنتی چینی است که معمولا برای درمان بیماری های کلیوی مانند نارسایی کلیوی، پروتئینوری و بیماری مزمن کلیوی استفاده می شود. اعتقاد بر این است که مکانیسم اثر سیستانچ در درمان این شرایط به دلیل اثرات آن بر سیستم ایمنی، ظرفیت آنتی اکسیدانی و خواص ضد التهابی است.

سیستانچ حاوی انواع ترکیبات فعال مانند اکیناکوزید، آکتئوزید و گلیکوزیدهای فنیل اتانوئیدی است که دارای اثرات آنتی اکسیدانی و ضد التهابی هستند. این ترکیبات می توانند به کاهش التهاب در کلیه ها و محافظت از آنها در برابر آسیب اکسیداتیو کمک کنند. علاوه بر این، سیستانچ می تواند با افزایش تولید گلبول های سفید خون، سیستم ایمنی بدن را تقویت کند، که می تواند به مبارزه با عفونت هایی که ممکن است سلامت کلیه ها را بدتر کنند، کمک کند.

علاوه بر این، سیستانچ باعث افزایش تولید اکسید نیتریک می شود، ماده ای که به تنظیم جریان خون و فشار خون در کلیه ها کمک می کند. این افزایش جریان خون می تواند عملکرد کلیه را بهبود بخشد و خطر آسیب کلیه را کاهش دهد.

به طور کلی، ترکیبی از خواص آنتی اکسیدانی، ضد التهابی، تقویت کننده سیستم ایمنی و افزایش جریان خون سیستان، آن را به یک درمان طبیعی امیدوارکننده برای بیماری ها تبدیل کرده است.