اختلال در تنظیم ایمنی ناشی از ریتوکسیماب که منجر به سازماندهی پنومونی، برونشکتازی و فیبروز ریوی می شود.

خلاصه

ما یک مورد پنومونی سازمان‌دهنده ناشی از ریتوکسیماب (OP) همراه با برونشکتازی و فیبروز ریوی را در یک بیمار با سابقه گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (GPA)، تحت درمان نگهدارنده طولانی‌مدت با ریتوکسیماب ارائه می‌کنیم.

با افزایش مکانیزاسیون و اتوماسیون، بروز پنومونی سازماندهی شده در حال افزایش است. ذات الریه سازماندهی یک بیماری ریوی است که در اثر استنشاق گرد و غبار و ذرات مضر ایجاد می شود. علائم اصلی آن شامل سرفه، تنگی قفسه سینه و تنگی نفس است. با این حال، بسیاری از مردم اغلب رابطه بین سازماندهی پنومونی و ایمنی را نادیده می گیرند.

ایمنی یک مکانیسم ضروری برای مقاومت بدن انسان در برابر تهاجم میکروب ها و ویروس های خارجی است. ایمنی بیماران مبتلا به ذات‌الریه سازمان‌دهنده معمولا ضعیف است زیرا استنشاق طولانی‌مدت اجسام خارجی باعث آسیب و فشار به سیستم تنفسی می‌شود که بر عملکرد ایمنی ریه‌ها تأثیر می‌گذارد و آنها را مستعد ابتلا به عفونت با باکتری‌ها و ویروس‌ها می‌کند.

بنابراین، جلوگیری از سازماندهی پنومونی و بهبود ایمنی بسیار مهم است. حفظ یک سبک زندگی سالم مانند عادات غذایی خوب، استراحت کافی و غیره می تواند به بهبود ایمنی کمک کند. علاوه بر این، تقویت ورزش و ورزش نیز یک راه موثر برای بهبود ایمنی است. همچنین انجام معاینات تنفسی منظم، اجتناب آگاهانه از استنشاق اجسام خارجی و تمیز نگه داشتن سیستم تنفسی بسیار مهم است.

در نتیجه، رابطه بین سازماندهی پنومونی و ایمنی جدایی ناپذیر است. حفظ یک سبک زندگی خوب و عادات بهداشت تنفسی، تقویت ورزش و ورزش می تواند به بهبود ایمنی و جلوگیری از وقوع ذات الریه سازماندهی کمک کند. بیایید فعالانه با سلامت خود روبرو شویم و از زندگی بهتر استقبال کنیم! از این منظر، ما باید ایمنی خود را تقویت کنیم. سیستانچ می تواند به طور قابل توجهی ایمنی را بهبود بخشد، زیرا خاکستر گوشت حاوی انواع مختلفی از اجزای فعال بیولوژیکی است، مانند پلی ساکاریدها، دو قارچ، هوانگ لی و غیره. این مواد می توانند گوشت را تحریک کنند. انواع سلول های سیستم ایمنی فعالیت ایمنی خود را افزایش می دهند.

روی فواید سلامتی سیستانچ کلیک کنید

اختلال در تنظیم سلول‌های T و کاهش سلول‌های B مرتبط با استفاده مزمن از ریتوکسیماب اغلب منجر به یک وضعیت سرکوب‌شده سیستم ایمنی با هیپوگاماگلوبولینمی و پاسخ نامتعادل سلول‌های T می‌شود.

این وضعیت نقص ایمنی اکتسابی همراه با اختلال شدید ایمنی، این بیمار را مستعد عفونت مکرر ریوی کرد و در نهایت منجر به برونشکتازی و فیبروز ریوی شد.

دسته بندی ها:

داخلی، ریه، درمان.

کلید واژه ها:

هیپوگاماگلوبولینمی، درمان سرکوب سیستم ایمنی، گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت، فیبروز ریوی، ایمنی هومورال، برونشکتازی، ریتوکسیماب.

معرفی

ریتوکسیماب یک آنتی بادی مونوکلونال است که آنتی ژن CD20 را هدف قرار می دهد و باعث تخلیه سلول های CD20 به علاوه B می شود [1]. اختلال عملکرد سلول های B منجر به هیپوگاماگلوبولینمی می شود که به نوبه خود استعداد ابتلا به عفونت های شدید ریوی را افزایش می دهد. ریتوکسیماب همچنین با ایجاد پنومونی سازماندهی حاد فیبرینی (OP) مرتبط است [2]. OP ناشی از ریتوکسیماب نادر است و تنها در چند گزارش مورد شرح داده شده است [2- 5].

علاوه بر این، ریتوکسیماب به عنوان عامل پنومونیت ناشی از دارو همراه با فیبروز و همچنین پنومونی حساسیت مفرط شناخته شده است. این گزارش یک مورد هیپوگاماگلوبولینمی ناشی از ریتوکسیماب را با عفونت‌های مکرر بعدی که منجر به برونشکتازی و فیبروز ریوی همزمان می‌شود، ارائه می‌کند.
ارائه پرونده

ما مورد یک مرد 60- ساله با سابقه گرانولوماتوز همراه با پلی آنژیت (GPA) را ارائه می کنیم. این به‌عنوان سینوزیت عودکننده ظاهر شد و با بیماری کلیوی در مرحله پایانی که نیاز به همودیالیز داشت، همراه بود، علی‌رغم درمان کافی قبلی با استروئید درمانی پالس و ریتوکسیماب.

در نتیجه، بیمار تحت پیوند کلیه قرار گرفت که در پی آن اختلال عملکرد پیوند ایجاد شد.

از زمان تشخیص، بیمار از دوره های مکرر ذات الریه که به آنتی بیوتیک ها پاسخ می داد نیز رنج می برد. بیمار به عنوان بخشی از رژیم سرکوب کننده سیستم ایمنی خود، تحت درمان با استروئید قرار گرفته بود.

CT با وضوح بالا (HRCT) در زمان تشخیص GPA هیچ نشانه ای از برونشکتازی، تثبیت یا بیماری بینابینی ریه را نشان نداد (شکل 1). با این حال، HRCTهای انجام شده در طی دو سال بعدی شواهدی از برونشکتازی پیشرونده، تثبیت‌های محیطی و برونش‌مرکزی در حال مهاجرت، و همچنین تغییرات فیبروتیک دو طرفه به شکل شبکه‌سازی، برونشکتازی کششی، اعوجاج معماری و کاهش حجم را نشان داده‌اند (شکل‌های 2، 3A). ، 3B)، که یافته های غیر معمول نسبت به GPA ریوی هستند.

نحوه استناد به این مقاله

ایاد م، آذر ج، البندک م، و همکاران. (9 فوریه 2023) اختلال در تنظیم ایمنی ناشی از ریتوکسیماب که منجر به سازماندهی پنومونی، برونشکتازی و فیبروز ریوی می شود. Cureus 15(2): e34798. DOI 10.7759/cureus.34798.

بر اساس تصویر بالینی و رادیولوژیکی بیمار، آزمایش سطح IgG تجویز شد و مشخص شد که در 530 میلی‌گرم در دسی‌لیتر (محدوده نرمال: 700-1، mg/dL600) کاهش می‌یابد. لاواژ برونکوآلوئولار انجام شد و غلبه نوتروفیلی با کشت منفی ویروسی، باکتریایی و قارچی نشان داد. تست‌های عملکرد ریوی بیماری محدودکننده با کاهش نسبتاً کاهش ظرفیت انتشار مونوکسید کربن (DLCO) را نشان داد.

بر اساس این یافته‌ها، ما مشکوک شدیم که سرکوب سیستم ایمنی بیمار مسئول عفونت‌های مکرر ریوی، برونشکتازی و فیبروز وی است. علاوه بر این، توزیع برونکومرکزی و مهاجرتی تثبیت ریوی، علاوه بر علامت هاله معکوس در HRCT، نگرانی‌هایی را برای OP ثانویه به درمان با ریتوکسیماب و/یا عفونت‌های مکرر قفسه سینه ایجاد کرد.

با توجه به عدم بهبود بالینی پس از دوره های متعدد آنتی بیوتیک های وسیع الطیف، و این واقعیت که معدل زمینه ای وی در حال بهبودی تلقی می شود، تصمیم به از سرگیری درمان با ریتوکسیماب با دوز کمتر گرفته شد و با مکمل IVIG پل شد. و استروئید درمانی این منجر به تعدیل ایمنی با تکمیل سلول های B، عادی سازی ایمونوگلوبولین و بازیابی عملکرد سلول T شد.

این مداخلات، چرخه معیوب اختلال عملکرد سیستم ایمنی را که منجر به عفونت مکرر با برونشکتازی نهایی و فیبروز شده بود، شکست. در پیگیری، HRCT انجام شد و رفع OP و همچنین بهبود بالینی قابل توجهی را نشان داد.

GPA همچنان در حال بهبود بود و هر دو برونشکتازی و فیبروز ریوی بدون هیچ نشانه ای از پیشرفت ثابت بودند. علاوه بر این، توصیه می‌شود که سطح IVIG او را به‌طور منظم و در صورت لزوم با مکمل‌ها بررسی شود.

بحث

کریپتوژنیک OP با هر دو تظاهرات رادیولوژیکی و بالینی تشخیص داده می شود. از سوی دیگر، OP تشخیص هیستوپاتولوژیک است [6]. OP می تواند ثانویه باشد زمانی که با شرایط شناخته شده برای القای OP همراه باشد، یا زمانی که علت ناشناخته است، کریپتوژنیک باشد. OP ثانویه با عفونت‌های تنفسی ویروسی و باکتریایی، بدخیمی، پیوند اعضا، بیماری‌های خودایمنی، داروها، تشعشعات و قرار گرفتن در معرض محیطی مرتبط است [6].

تظاهر کلاسیک OP یک سرفه غیرمولد، کسالت، تب، تنگی نفس، و کاهش وزن است که قبلاً یک بیماری خفیف شبیه آنفولانزا دارد. این تظاهرات اغلب تشخیص را به تاخیر می اندازد و حتی تمایز بین عفونت ثانویه، عفونت قبلی و OP نوع کریپتوژنیک را دشوار می کند.

در بیشتر موارد، بیماران به طور معمول دوره های مختلفی از داروهای ضد میکروبی را بدون بهبود بالینی دریافت می کنند که باید نشان دهنده تشخیص OP باشد.

پاتوژنز OP به خوبی درک نشده است [7]. با این حال، به نظر می رسد که اختلال در تنظیم سلول های T به طور قابل ملاحظه ای با OP مرتبط است [8].

کاهش مزمن سلول B ناشی از ریتوکسیماب ممکن است باعث پاسخ نامتعادل Tcell شود، که باعث ظهور OP می شود، به خصوص اگر بیمار از سایر عوامل تعدیل کننده ایمنی استفاده کند [9].

لاواژ برونکوآلوئولار برای حذف سایر علل، عمدتاً عفونت، که معمولاً لنفوسیتوز افتراقی را نشان می دهد، انجام می شود. تظاهرات رادیولوژیکی کلاسیک OP بیماری گسترده فضای هوایی به شکل تثبیت غالب ناحیه تحتانی ریه و تیرگی شیشه زمین با توزیع اطراف برونش عروقی و/یا ساب پلور است.

اینها معمولاً دو طرفه و محیطی هستند و اغلب مهاجر هستند، همانطور که در مورد ما دیده می شود. علامت مرجانی، که به عنوان علامت هاله معکوس نیز شناخته می شود، اغلب در موارد OP دیده می شود، با یک کدورت شیشه ای مرکزی که توسط یکپارچگی متراکم فضای هوایی به شکل یک هلال یا یک حلقه احاطه شده است، مشخص می شود. علامت آتول برای OP غیر اختصاصی است و در ارتباط با طیف گسترده ای از بیماری های ریوی، از جمله عفونت های قارچی مهاجم ریوی، سل، پنومونی اکتسابی از جامعه و GPA گزارش شده است [10].

بیوپسی ریه جراحی استاندارد طلایی برای تشخیص است. با این حال، بیوپسی ترانس برونش اغلب یافته‌های هیستوپاتولوژیک تشخیصی رسوب بیش از حد بافت فیبروتیک در کیسه‌های آلوئولی را نشان می‌دهد که به داخل مجاری آلوئولی و برونشیول‌ها گسترش می‌یابند، و همچنین رسوب بافت گرانوله داخل مجرای معروف به اجسام ماسون [11].

OP ناشی از ریتوکسیماب نادر است اما اخیراً با توجه به موارد در حال ظهور در بین پزشکان مورد توجه و شناسایی قرار گرفته است. با بهترین دانش ما، تنها چند مورد گزارش شده از OP ناشی از ریتوکسیماب در ادبیات [2-5] وجود دارد. همه آنها با خودداری از دوره های ریتوکسیماب و کورتیکواستروئید و بهبود بالینی بعدی تحت درمان قرار گرفتند.

از سوی دیگر، برونشکتازی یک بیماری پیشرونده ریه است که با تخریب غیرقابل برگشت راه هوایی به دلیل ترکیبی از اختلال عملکرد ایمنی و عفونت مکرر باکتریایی مشخص می شود.

این منجر به اتساع پیشرونده برونش، دیسکینزی مژگانی، و کلونیزاسیون و تهاجم باکتری ها می شود [12]. تئوری چرخه اصلی عفونت‌های مکرر که یکپارچگی راه هوایی را مختل می‌کنند، مبنای نسخه‌ای در حال ظهور به نام «گرداب باطل» است. این نظریه پیشنهاد می کند که التهاب راه هوایی ممکن است به دلیل یک شبکه سیتوکین نامنظم باشد [13،14].

به طور مشابه، عوارض جانبی ریتوکسیماب به توانایی آن در کاهش سلول های B مرتبط است که باعث هیپوگاماگلوبولینمی با حساسیت بعدی به عفونت، و همچنین اختلال در تنظیم ایمنی، ایجاد عدم تعادل سیتوکین می شود [15]. در مورد ما، ما معتقدیم که ریتوکسیماب با اثر هم افزایی دو مکانیسم باعث ایجاد برونشکتازی می شود: تعدیل ایمنی و عفونت های باکتریایی مکرر.

با توجه به دانش ما، این عواقب ریتوکسیماب که شامل ایجاد همزمان OP، برونشکتازی و فیبروز است، قبلاً هرگز گزارش نشده بود. علاوه بر این، فیبروز ریوی به ندرت در نتیجه درمان طولانی مدت ریتوکسیماب گزارش شده است [16]. ما گمان می کنیم که فیبروز ناشی از ریتوکسیماب در بیمار ما به احتمال زیاد مربوط به عفونت های مکرر با چرخه معیوب آسیب ریه و بهبود با رسوب بافت فیبروتیک است.

نتیجه گیری

ریتوکسیماب یک عامل کاهش دهنده سلول های B است و اثرات مضری بر سیستم ایمنی هومورال دارد که منجر به کاهش سلول های B همراه با هیپوگاماگلوبولینمی و اختلال عملکرد کیفی سلول T و متعاقب آن اختلال در سیستم ایمنی می شود. نقص ایمنی مخاطی تنفسی باعث ایجاد آبشاری از عفونت‌های ریوی شدید مکرر می‌شود که منجر به برونشکتازی و فیبروز ریوی پیشرونده می‌شود.

بر اساس بررسی ادبیات ما، ریتوکسیماب به ندرت با OP همراه است. تصمیم برای توقف استفاده از ریتوکسیماب ممکن است به دلیل نرخ بالای عود بیماری اولیه دشوار باشد. در نتیجه، درمان عوارض مرتبط با ریتوکسیماب در حین تداوم تجویز آن ممکن است تنها رویکرد عملی با ارزیابی منظم سطوح ایمونوگلوبولین و مکمل‌سازی باشد.

استروئیدها یا سایر عوامل نگهدارنده استروئید برای درمان OP ناشی از ریتوکسیماب استفاده می شود. پاکسازی راه هوایی با بهداشت برونش ریوی، اتساع برونش، موکولیتیک ها، ریشه کنی کلونیزاسیون سودوموناس، و آنتی بیوتیک های سیستمیک در صورت تشدید، روش های درمانی اولیه برای برونشکتازی هستند. در صورت رعایت معیارهای فیبروز پیشرونده ریوی باید آنتی فیبروتیک ها تجویز شود.

اطلاعات تکمیلی

افشاگری ها

افراد انسانی: همه شرکت کنندگان در این مطالعه رضایت گرفتند یا از آن صرفنظر کردند.

تضاد منافع: مطابق با فرم افشای یکنواخت ICMJE، همه نویسندگان موارد زیر را اعلام می کنند: اطلاعات پرداخت/خدمات: همه نویسندگان اعلام کرده اند که هیچ گونه حمایت مالی از هیچ سازمانی برای اثر ارسالی دریافت نشده است.

روابط مالی: همه نویسندگان اعلام کرده‌اند که در حال حاضر یا طی سه سال گذشته هیچ رابطه مالی با سازمان‌هایی که ممکن است به اثر ارسالی علاقه داشته باشند، نداشته باشند.

سایر روابط: همه نویسندگان اعلام کرده اند که هیچ رابطه یا فعالیت دیگری وجود ندارد که به نظر می رسد اثر ارسالی را تحت تأثیر قرار دهد.

منابع

Cooper N، Arnold DM: اثر ریتوکسیماب بر ایمنی و عفونت هومورال و سلولی در درمان بیماری‌های خودایمنی. برادر جی هماتول. 2010، 149: 3-13. 10.1111/j.1365-2141.2010.08076.x

2. Lioté H، Lioté F، Séroussi B، Mayaud C، Cadranel J: بیماری ریوی ناشی از ریتوکسیماب: مروری بر ادبیات سیستماتیک. Eur Respir J. 2010, 35:681-7. 10.1183/09031936.00080209

3. Byrd JC، Peterson BL، Morrison VA، و همکاران: مطالعه فاز 2 تصادفی فلودارابین با درمان همزمان در مقابل درمان متوالی با ریتوکسیماب در بیماران علامت دار و درمان نشده مبتلا به لوسمی لنفوسیتی مزمن سلول B: نتایج حاصل از سرطان و لوسمی گروه B 9712. CALGB 9712). خون 2003، 101:6-14. 10.1182/blood{10}}

4. Macartney C, Burke E, Elborn S, et al.: Bronchiolitis Obliterans سازماندهی پنومونی در بیمار مبتلا به لنفوم غیرهوچکین به دنبال R-CHOP و فیلگراستیم پگیله شده. لنفوم لوک. 2005، 46: 1523-6. 10.1080/10428190500144615

5. Biehn SE، Kirk D، Rivera MP، Martinez AE، Khandani AH، Orlowski RZ: Bronchiolitis Obliterans با پنومونی سازماندهی شده پس از درمان ریتوکسیماب برای لنفوم غیر هوچکین. هماتول اونکول. 2006، 24: 234- 7. 10.1002/hon.799

6. Colby TV: جنبه های پاتولوژیک برونشیت انسدادی که پنومونی را سازماندهی می کند. قفسه سینه 1992، 102:38S{4}}S. 10.1378/chest.102.1_supplement.38s

7. Travis WD، Costabel U، Hansell DM، و همکاران: بیانیه رسمی انجمن قفسه سینه آمریکا/انجمن تنفسی اروپا: به روز رسانی طبقه بندی بین المللی چند رشته ای پنومونی بینابینی ایدیوپاتیک. Am J Respir Crit Care Med. 2013، 188: 733-48. 10.1164/rccm.201308-1483ST

8. Ditschkowski M, Elmaagacli AH, Trenschel R, Peceny R, Koldehoff M, Schulte C, Beelen DW: کاهش سلول های T از برونشیولیت انسدادی و برونشیولیت انسدادی همراه با ذات الریه سازماندهی پس از پیوند سلول های بنیادی خونساز آلوژنیک با اهداکنندگان خونساز مرتبط جلوگیری می کند. هماتولوژیک. 2007، 92: 558-61. 10.3324/haematol.10710

9. Bitzan M، Ouahed JD، Carpineta L، Bernard C، Bell LE: پنومونی سازمان دهنده کریپتوژنیک پس از درمان ریتوکسیماب برای بیماری احتمالی لنفوپرولیفراتیو پس از پیوند کلیه. نفرول اطفال. 2010، 25: 1163-7.

10.1007/s00467-010-1447-8 10. Sulavik SB: مفهوم "سازماندهی پنومونی". قفسه سینه 1989، 96:{5}}. 10.1378/سینه.96.5.967

11. Chandra D، Maini R، Hershberger DM: Cryptogenic Organizing Pneumonia. StatPearls Publishing, Treasure Island, FL; 2022.

12. نیکولیک A: پاتوفیزیولوژی و ژنتیک برونشکتازی غیر مرتبط با فیبروز کیستیک. ریه. 2018، 196:383- 92. 10.1007/s00408-018-0121- سال

13. Rademacher J, Welte T: برونشکتازی{1}}تشخیص و درمان. Dtsch Arztebl Int. 2011، 108: 809-15. 10.3238/arztebl.2011.0809

14. Panigrahi MK: اختلال شایع کمبود ایمنی متغیر - یک علت غیر معمول برای برونشکتازی. ریه هند. 2014، 31: 394-6. 10.4103/0970-2113.142138

15. van der Kolk LE، Grillo-López AJ، Baars JW، Hack CE، van Oers MH: فعال سازی مکمل نقش حیاتی در عوارض جانبی درمان ریتوکسیماب دارد. برادر جی هماتول. 2001، 115:807-11. 10.1046/j.1365- 2141.2001.03166.x

For more information:1950477648nn@gmail.com