راهبردهای تشخیص و درمان نارسایی کلیوی پیچیده با نارسایی قلبی

نارسایی کلیوی و نارسایی قلبی اغلب با هم وجود دارند و می توانند علت متقابل باشند. این حالت از نظر بالینی سندرم قلب و عروق نامیده می شود. سندرم قلبی به پنج دسته تقسیم می شود که نوع 3 و نوع 4 سندرم قلبی به ترتیب نارسایی قلبی ناشی از نارسایی حاد و مزمن کلیه است. تجزیه و تحلیل گذشته نگر گروهی از بیماران نارسایی قلبی در بیمارستان ما نشان داد که نارسایی کلیه یک عامل خطر مستقل است که بر پیش آگهی نارسایی قلبی تأثیر می گذارد. با توسعه و رایج شدن درمان تصفیه خون، عوارض قلبی عروقی نارسایی کلیوی اغلب به یکی از علل اصلی مرگ تبدیل می شود. چگونگی تشخیص و درمان نارسایی قلبی پیچیده به بخش مهمی از بهبود پیش آگهی بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی تبدیل شده است.

برای بیماری کلیوی گیاه سیستانچ را کلیک کنید

تشخیص نارسایی کلیوی پیچیده با نارسایی قلبی باید از اصل فردی سازی پیروی کند و باید با تظاهرات بالینی بیماران و مبنای معاینه عینی مربوطه ترکیب شود. اکوکاردیوگرافی یک شاخص مهم برای ارزیابی عملکرد قلب است و اگر قطر انتهای دیاستولیک بطن چپ افزایش یابد و کسر جهشی کاهش یابد می توان تشخیص داد. در تشخیص افتراقی، باید توجه شود که آیا ادم ناشی از نارسایی کلیوی است یا نارسایی قلبی. علاوه بر این، افیوژن پریکارد ناشی از نارسایی کلیوی نیز دارای علائم بالینی مانند تنگی نفس و تنگی قفسه سینه خواهد بود که باید از نارسایی قلبی افتراق داده شود. اگرچه پیش‌ساز BNP آمینو ترمینال (NT-pm BNP) یکی از شاخص‌های عینی برای تشخیص نارسایی قلبی است زیرا NT-pm BNP به طور کامل از گلومرول فیلتر شده است، سطح عملکرد کلیه بر دفع NT-proBNP تأثیر می‌گذارد. و بسیاری از بیماران بدون نارسایی قلبی را می توان به صورت بالینی مشاهده کرد. سطح NT-pm BNP در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی نیز افزایش می یابد. بنابراین، سطح NT-proBNP را نمی توان برای تعیین اینکه آیا نارسایی کلیوی با نارسایی قلبی پیچیده است یا خیر، استفاده کرد.

از نظر بالینی، بسیاری از افراد مسن ممکن است در مراحل اولیه نارسایی کلیوی افزایش کراتینین سرم نداشته باشند، بنابراین تشخیص کلیرانس کراتینین حساس تر و قابل اعتمادتر است. در کار بالینی واقعی، بخش ما بیشتر بر اساس نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی (eCFR) برای ارزیابی عملکرد کلیه و هدایت درمان دارویی است.

نارسایی قلبی که با نارسایی حاد کلیوی پیچیده می شود اغلب با اختلالات الکترولیتی، اسیدوز متابولیک و غیره همراه است. بروز آریتمی های بدخیم به طور قابل توجهی افزایش می یابد و برخی از بیماران مبتلا به الیگوری علائم نارسایی قلبی را به تدریج تشدید می کنند.

با توجه به تجربه بالینی، برای چنین بیمارانی توصیه می‌شود که مصرف داروهای اینوتروپیک را کاهش داده یا به حالت تعلیق درآورند و درمان اصلی دیورتیک‌های لوپ همراه با داروهای وازواکتیو داخل وریدی است. داروهای رایج مورد استفاده عبارتند از:

(1) دوپامین، در دوزهای کوچک عمدتاً بر روی گیرنده های دوپامین تأثیر می گذارد، جریان خون کلیوی و GFR را افزایش می دهد و برون ده ادرار را افزایش می دهد. دوزهای متوسط ​​می توانند 1 گیرنده را تحریک کرده و اثرات استرس مثبتی ایجاد کنند. دوزهای زیاد گیرنده ها را تحریک می کند و باعث افزایش مقاومت عروق محیطی می شود، معمولاً با دوز کم شروع می شود، به تدریج دوز را افزایش می دهد و از دوزهای کوچک تا متوسط ​​استفاده می کند [دوز عمومی<5~10μg>

(2) نیتروگلیسیرین، قطره داخل وریدی 5 ~ 10 میکروگرم در دقیقه، می تواند به تدریج با توجه به ضربان قلب و فشار خون تنظیم شود، حداکثر دوز به طور کلی 100 ~ 200 میکروگرم در دقیقه است.

(3) اوراپیدیل معمولاً به صورت داخل وریدی با 100-400 ug/min تجویز می‌شود، و دوز را می‌توان به تدریج افزایش داد و با توجه به فشار خون و شرایط بالینی تنظیم کرد.

(4) به طور کلی از دیورتیک‌های حلقه استفاده می‌شود و اثر مدر فوروزماید 5-40 میلی‌گرم در ساعت نگهداری داخل وریدی اغلب بهتر از تزریق بولوس داخل وریدی است.

(5) بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی نباید بیش از حد از نیتروپروساید سدیم استفاده کنند تا از مسمومیت با سیانید جلوگیری شود. در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، فشار خون سیستولیک باید بیشتر از 90 میلی متر جیوه باشد که از گشاد کننده عروق داخل وریدی استفاده می شود تا از بدتر شدن عملکرد کلیه به دلیل کاهش پرفیوژن کلیوی جلوگیری شود.

تصفیه خون می تواند برای نارسایی قلبی مقاوم به درمان با اثرات دارویی ضعیف استفاده شود. می توان از آن در مواقعی استفاده کرد که حجم بالایی در کلینیک ایجاد شود و به دیورتیک های لوپ و دیورتیک های تیازیدی یا هیپوناترمی قابل توجه مقاوم باشد. تصفیه خون بهتر است. می تواند احتباس آب عمیق و سدیم ناشی از نارسایی کلیوی را حل کند و اسیدوز و عدم تعادل الکترولیت را اصلاح کند. قلب و نفرولوژی برای درمان بسیاری از بیماران مشابه همکاری کرده اند. اثر استفاده اولیه واضح است و گاهی اوقات می توان نشانه ها را به طور مناسب کاهش داد. هنگامی که ناقص باشد، اغلب اختلالات همودینامیک وجود دارد که خطر درمان تصفیه خون را افزایش می دهد و بر اثر کاربرد تأثیر می گذارد.

برای نارسایی قلبی همراه با نارسایی مزمن کلیه، درمان دارویی با درمان نارسایی قلبی خالص متفاوت است:

(1) داروها مستعد عوارض جانبی هستند: برای مثال، مهارکننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) می‌توانند نارسایی کلیوی و هیپرکالمی را تشدید کنند و مسدودکننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARB) و اسپیرونولاکتون نیز می‌توانند باعث هیپرکالمی شوند، به‌ویژه زمانی که با داروهای نگه‌دارنده پتاسیم ترکیب شوند. ، باید توجه بیشتری به نظارت بر سطح پتاسیم سرم شود. دیگوکسین می تواند سمیت را به دلیل کاهش دفع ایجاد کند.

(2) عدم تعادل الکترولیت و اسیدوز متابولیک مستعد بروز نارسایی کلیه است که ممکن است باعث ایجاد آریتمی شود و باید به موقع اصلاح شود.

(3) کم خونی و سایر شرایط مرتبط در نارسایی مزمن کلیه نیز باید اصلاح شوند. اگرچه در حال حاضر هیچ مبنای مبتنی بر شواهد وجود ندارد، اما طبق نظرات ما و اکثر متخصصان، اصلاح کم خونی می تواند علائم بیماران را بهبود بخشد. اصل کلی درمان هنوز باید به دستورالعمل های درمان نارسایی قلبی رجوع کند و داروهایی که بر روی سیستم رنین-آنژیوتانسین-آلدوسترون و سیستم کاتکول آمین اثر می گذارند باید تا حد امکان برای کاهش مرگ و میر استفاده شوند.

بهترین نشانه برای درمان همگام سازی مجدد قلبی (CRT) ریتم سینوسی، LVEF است.<35%, qrs="" width="">0.15 ثانیه، بلوک شاخه سمت چپ کامل، و امید به زندگی بیش از 1 سال. دفیبریلاتور قلبی قابل کاشت (ICD) را می توان در گروه های پرخطر در معرض خطر مرگ ناگهانی کاشت. در حال حاضر، هیچ مناقشه ای در مورد نشانه های پیشگیری کلاس II از تاکی کاردی بطنی یا فیبریلاسیون بطنی وجود ندارد. هیچ اتفاق نظر متخصصی در مورد کاشت پیشگیری اولیه وجود ندارد و تحقیقات مبتنی بر شواهد بیشتری مورد نیاز است.

هنگامی که نارسایی کلیوی با نارسایی قلبی ترکیب می شود، پیش آگهی ضعیف است و تلاش های هماهنگ نفرولوژیست ها و متخصصان قلب اغلب برای تدوین یک تشخیص معقول و عملی و برنامه های درمانی برای بهبود پیش آگهی بیماران مورد نیاز است.

برای اطلاعات بیشتر:ali.ma@wecistanche.com