دستورالعمل های CKD 2023 KDIGO در راه است، نکات به روز درمان دارویی را در این مقاله مرور کنید!

در 16 ژوئن 2023، در شصتمین کنگره انجمن کلیه اروپا (ERA)، کارشناسان KDIGO اخبار آتی و برخی از مطالب مهم دستورالعمل بیماری مزمن کلیه (CKD) 2023 KDIGO را اعلام کردند.

برای درمان بیماری کلیوی برای مقابله با توبولوزا دسرتیکولا کلیک کنید

پروفسور ماگدالنا مادرو از مکزیک، سردبیر سابق بین المللی AJKD، عضو سابق کمیته اجرایی KDIGO، و نایب رئیس انجمن بین المللی نفرولوژی آمریکای لاتین و کارائیب است. وی در این نشست آخرین به روز رسانی این دستورالعمل را در مورد درمان بیماری مزمن کلیه شامل روش های به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری کلیوی و کنترل عوارض به طور مفصل معرفی کرد. با استفاده از یک مثال خاص، او کاربرد عملی این به روز رسانی ها را نشان می دهد.

مطالعه SPRINT منتشر شده در NEJM در 2021 نشان داد که در بیماران CKD بدون دیابت، کاهش شدید فشار خون در مقایسه با کاهش فشار خون استاندارد، با نسبت خطر (HR) بیشتر قادر به کاهش خطر مرگ بود. 0.73 (95 درصد CI، 0.63~0.86، شکل 1).

شکل 1 اثر کاهش فشار خون استاندارد در مقابل کاهش شدید فشار خون بر خطر مرگ در بیماران CKD

با این حال، تجزیه و تحلیل نقاط پایانی ثانویه مطالعه SPRINT نشان داد که کاهش شدید فشار خون باعث کاهش بیماری قلبی عروقی شد (HR {0}}.81؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، {{10}}. 63-1.05) و مرگ و میر همه علل (HR=0.72؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 0.53-0.99)، اما نقاط پایانی مرکب کلیه را بهبود نداد، مانند کاهش eGFR توسط بیش از 50 درصد بیماری کلیوی یا مرحله پایانی بیماری (ESRD; HR=0.90; 95%) CI, 0.{19}}.83). شایان ذکر است که درمان فشرده ضد فشار خون نمی تواند پیشرفت بیماری کلیوی را در بیماران CKD مبتلا به دیابت به تاخیر بیندازد.

این راهنمای KDIGO دارای 2 به‌روزرسانی زیر برای SGLT-2i است:

توصیه بالینی 1: از SGLT-2i برای درمان بیماران CKD بالغ با eGFR بیشتر از یا مساوی 20 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73㎡، UACR بیشتر یا مساوی 200 میلی‌گرم بر گرم و نارسایی قلبی (1A) استفاده کنید.

توصیه بالینی 2: از SGLT-2i برای درمان بیماران بالغ CKD با eGFR بیشتر یا مساوی 20-45 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73㎡ و UACR کمتر از 200 میلی‌گرم در گرم (2B) استفاده کنید.

به طور کلی، بسیاری از مطالعات و متاآنالیز نشان داده‌اند که SGLT{1}}i تأثیر مثبتی بر به تاخیر انداختن پیشرفت بیماری کلیوی، محافظت از عملکرد قلبی عروقی و جلوگیری از بروز نارسایی قلبی در بیماران CKD دارد.

مدیریت CKD در این دستورالعمل مشابه مدیریت نفروپاتی دیابتی است که در سال 2022 منتشر شد. SGLT{1}}i و مهارکننده‌های رنین آنژیوتانسین (RAASI) سنگ بنای و گزینه‌های درمانی خط اول برای CKD هستند. با این حال، فرآیند مدیریت خاص باید منتظر انتشار رسمی این دستورالعمل باشد. برای غربالگری بیمار، برنامه های مداخله و پیگیری، به شکل زیر مراجعه کنید (شکل 2).

شکل 2 طرح درمان SGLT{1}} برای بیماران CKD مبتلا به دیابت

نکات: دستورالعمل KDIGO CKD 2023 مشابه طرح فوق است، لطفاً منتظر انتشار رسمی طرح خاص باشید.

شایان ذکر است که یک مطالعه نشان داد که در بیمارانی که درمان RAASi به همراه SGLT{0}}i دریافت می‌کنند، نرخ کاهش سالانه eGFR تنها -1.85 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73㎡ بوده است و تخمین زده می‌شود که حدود 25 سال طول می کشد تا نارسایی کلیه ایجاد شود. در حالی که فقط بیمارانی که درمان RAASi دریافت می کنند، که نرخ کاهش سالانه eGFR آنها -4.6ml/min/1.73㎡ است، ممکن است در حدود 10 سال به نارسایی کلیوی مبتلا شوند. در حالی که بیماران CKD که هیچ درمانی دریافت نکرده اند، نرخ کاهش سالانه eGFR آنها 12 میلی لیتر در دقیقه / 1.73㎡ است، ممکن است در حدود 5 سال به نارسایی کلیوی مبتلا شوند (شکل 3). این داده ها نشان می دهد که درمان RAASi به علاوه SGLT{16}} اثر محافظتی قابل توجهی در به تاخیر انداختن پیشرفت CKD به نارسایی کلیه دارد.

شکل 3 نقشه خطر نارسایی کلیه

توجه: خط خاکستری بیماران CKD است که هیچ درمانی دریافت نکرده اند، خط نارنجی بیمارانی است که فقط درمان RAASi دریافت کرده اند و خط آبی بیمارانی است که RAASi به علاوه SGLT-2i دریافت کرده اند.

به خوبی شناخته شده است که بیماران با کاهش eGFR و افزایش پروتئینوری به شدت مستعد هیپرکالمی هستند (شکل 4).

شکل 4 جدول خطر هیپرکالمی در بیماران CKD با یا بدون دیابت

برای پیشگیری از هیپرکالمی در بیماران CKD، 3 خط درمان وجود دارد.

درمان خط اول: ① بهینه سازی بی کربنات سرم. ② بهینه سازی کنترل قند خون؛ ③ دیورتیک ها و SGLT{1}}i را به عنوان داروهای کمکی در نظر بگیرید.

درمان خط دوم: محتوای یون پتاسیم را در رژیم غذایی ارزیابی کنید و رژیم غذایی را برای کاهش مصرف در نظر بگیرید.

روش درمان خط سوم: ①نسخه را تنظیم کنید و از مصرف داروهایی که ممکن است پتاسیم خون را افزایش می دهند خودداری کنید. ②از رزین قابل تعویض برای کاهش پتاسیم استفاده کنید.

از نظر مدیریت اسید اوریک، در حال حاضر شواهدی وجود ندارد که نشان دهد کاهش اسید اوریک در بیماران مبتلا به CKD که با هیپراوریسمی بدون علامت عارضه دارد، برای به تاخیر انداختن پیشرفت CKD مفید است. توصیه های بالینی خاص به شرح زیر است:

توصیه بالینی 1: بیماران CKD با هیپراوریسمی علامت دار باید درمان کاهش اورات (1C) دریافت کنند.

توصیه بالینی 2: برای بیماران مبتلا به CKD و هیپراوریسمی بدون علامت، استفاده از داروهای کاهش دهنده اورات برای به تاخیر انداختن پیشرفت CKD (2D) توصیه نمی شود.

اگرچه اسیدوز متابولیک یک بیماری همراه شایع در بیماران CKD است و خطر آن در شکل زیر نشان داده شده است (شکل 5)، همه بیماران CKD نباید مدیریت اسید-باز دریافت کنند. نکات کاربردی آن به شرح زیر است:

نکته تمرینی 1: برای جلوگیری از اسیدوز شدید (هدف بی کربنات) رژیم غذایی و/یا درمان دارویی را در نظر بگیرید<16mmol/L).

نکته عملی 2: غلظت پتاسیم خون باید به طور مرتب کنترل شود تا اطمینان حاصل شود که پتاسیم خون از حد بالای نرمال تجاوز نمی کند و از اثرات نامطلوب بر فشار و حجم خون جلوگیری می کند.

شکل 5 خطر اسیدوز متابولیک

توجه: رنگ سبز کم خطر، زرد متوسط، نارنجی پرخطر و قرمز بسیار پرخطر است.

Although existing guidelines (Figure 6) state that daily protein intake can be >0.4 گرم بر کیلوگرم در بیماران مبتلا به CKD، شواهد این دستورالعمل ها قدیمی تر و کیفیت پایین تری دارند. با توجه به این موضوع، پروفسور ماگدالنا مادرو معتقد است که لازم است مصرف پروتئین بیماران به شدت محدود شود. بنابراین، او گزینه A را انتخاب کرد.

شکل 6 دستورالعمل های مرتبط برای توصیه های غذایی برای CKD

علاوه بر این، رژیم های گیاهخواری یا گیاهخواری برای بیماران CKD مفید هستند، اما چنین مطالعاتی هنوز نشان می دهد که مصرف پروتئین بر پیشرفت بیماری کلیوی و بیماری های همراه در بیماران تأثیر می گذارد.

پروفسور Magdalena Madero به‌روزرسانی‌های اصلی دستورالعمل‌های KDIGO CKD 2023، شامل چهار نکته زیر را خلاصه کرد:

چهار به روز رسانی کلیدی

①SGLT{0}}i باید داروی اولیه برای CKD، پروتئینوری، دیابت یا نارسایی قلبی باشد.

②مدیریت پتاسیم سنگ بنای درمان RAASi و آگونیست مینرالوکورتیکوئید غیراستروئیدی است.

③ هیچ داده ای برای حمایت از مدیریت اسیدوز متابولیک غیر شدید یا هیپراوریسمی بدون علامت وجود ندارد.

④ داده های بیشتری در مورد سبک زندگی و رژیم غذایی بیماران CKD وجود دارد، اگرچه بیشتر آنها مطالعات مشاهده ای هستند.

پروفسور Magdalena Madero مجدداً به ما یادآوری کرد که محتوای فوق نوک کوه یخ این راهنما است و برای مطالب بیشتر لطفاً منتظر انتشار رسمی راهنمای KDIGO CKD 2023 باشید. گزارش شده است که این دستورالعمل در چند هفته آینده منتشر خواهد شد. لطفاً به کانال کلیه Yimaitong توجه کنید تا از آخرین روندهای این دستورالعمل مطلع شوید!

منابع:

1. ماگدالنا مادرو. KDIGO 2023 CKD GL: تاخیر در پیشرفت بیماری مزمن کلیه و عوارض: چه خبر؟ ERA 2023. 16 ژوئن 2023.