نمره معادله خطر نارسایی کلیه و اقدامات ارائه مراقبت CKD: یک مطالعه مقطعی

دلیل و هدف:4-معادله متغیر خطر نارسایی کلیه (KFRE) امکان پیش‌بینی پیشرفت بیماری مزمن کلیوی (CKD) را با استفاده از سن، جنس، نرخ تخمینی فیلتراسیون گلومرولی و نسبت آلبومین/کراتینین ادرار فراهم می‌کند. سوابق الکترونیکی سلامت، محاسبه خودکار KFRE را فعال می‌کند و ثبت‌ها اجازه کاربرد در سطح جمعیت را می‌دهند. ما ارزیابی کردیم که آیا دسته‌های امتیاز KFRE سال 2- با معیارهای مراقبت CKD مرتبط هستند یا خیر.

طراحی مطالعه:همگروهی مقطعی.

تنظیم و شرکت کنندگان: این مطالعه شامل افراد مبتلا به CKD در مارس 2020 بود که در سیستم مراقبت بهداشتی Partners در ماساچوست تحت مراقبت بودند.

عواقب:وجود داده‌های کافی برای محاسبه KFRE و در بین افرادی که امتیاز KFRE دارند، عملکرد در معیارهای مراقبت بالینی CKD، از جمله (1) تجویز مهارکننده آنزیم تبدیل‌کننده آنژیوتانسین یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین. (2) فشار خون در هدف (<140/90 mm Hg) based on clinic measurements; (3) composite metric of hepatitis B virus immunity; (4) composite metric of referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; (5) advance directive documentation; (6) yearly influenza vaccination; and (7) pneumonia vaccination.

رویکرد تحلیلی: برای تجزیه و تحلیل ارتباط دسته امتیاز KFRE با معیارهای مراقبت CKD از تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره استفاده شد.

 نتایج:از 61,546 بیمار، 18,272 (3{16}} درصد ) امتیازات 2-سال KFRE محاسبه شده خودکار داشتند. بقیه بیماران به دلیل عدم وجود ارزیابی آلبومینوری، نمره KFRE نداشتند. افرادی که دارای امتیاز KFRE بودند بیشتر احتمال داشت که یک ارائه دهنده مراقبت های اولیه یا نفرولوژیست داشته باشند. در بین بیماران با 2-سال امتیاز KFRE، بیماران پرخطر شانس تکمیل دستورالعمل‌های قبلی را افزایش دادند (OR، 1.52؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 1.{13}}.17)، در حالی که بیماران کم خطر کاهش یافته بودند. شانس واکسیناسیون آنفلوانزا (OR، 0.85؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 0.{{2{27}}}}.97). بیماران با امتیاز KFRE با خطر متوسط ​​و پرخطر، شانس کمتری برای داشتن فشار خون در دروازه داشتند (OR، {{3{33}}}}.77؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 0.{28}}.96 و OR. 0.63؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 0.{34}}.88، به ترتیب).

محدودیت ها: داده های آلبومینوری ممکن است خارج از سیستم Partners ارزیابی شده باشد.

نتیجه گیری:امتیاز KFRE با خطر بالاتر با ارائه برخی از اقدامات مراقبتی CKD، اما نه همه آنها، مرتبط است. فرصتی برای بهبود اندازه گیری آلبومینوری وجود دارد.

بیماری مزمن کلیه (CKD) یک وضعیت بهداشتی بسیار مرضی، پرهزینه، و به طور فزاینده ای شایع در سراسر جهان است، و از اهمیت بالایی برخوردار است، در برخی موارد قابل تلاش برای کند کردن پیشرفت است.¹پیشرفت CKD به مرحله نهایی بیماری کلیوی (ESKD) ممکن است از طریق اجرای درمان های مبتنی بر شواهد به تاخیر بیفتد و/یا از آن جلوگیری شود.^2-6برای بیمارانی که انتقال به ESKD را انجام می دهند، درک خطر پیشرفت CKD می تواند زمان مداخلات مراقبتی مانند ایمن سازی، قرار دادن دسترسی به دیالیز و ارجاع و ارزیابی پیوند کلیه را بهینه کند.^7,8معادله خطر نارسایی کلیه Tangri (KFRE) می‌تواند خطر پیشرفت از CKD به ESKD را با استفاده از 4 متغیر سن، جنس، نرخ تصفیه گلومرولی تخمینی (eGFR) و نسبت آلبومین/کراتینین ادرار (UACR) پیش‌بینی کند. چند گروه بین المللی^9,10

KFRE در زمینه تریاژ مبتنی بر خطر برای ارجاعات نفرولوژی برای بهینه سازی ظرفیت سیستم های مراقبت های بهداشتی مورد مطالعه قرار گرفته است و پیشنهاداتی برای پذیرش مراقبت های اولیه از طبقه بندی خطر CKD منتشر شده است.^11-14مهمتر از همه، تشخیص داده شده است که اندازه گیری آلبومینوری یک محدودیت برای رویکردهای مبتنی بر خطر است، با توجه به نرخ های کم تکمیل این آزمایش. رجیستری CKD سیستم (PHS) جمع‌بندی خودکار امتیاز KFRE را فعال می‌کند.

ما به دنبال درک ارتباط امتیاز KFRE با معیارهای ارائه مراقبت CKD در بین بیماران CKD در سیستم بهداشتی خود بودیم. در این مطالعه، توزیع خطر پیشرفت ESKD را با استفاده از نمرات KFRE در سراسر جمعیت CKD، و ارتباط دسته امتیاز خطر KFRE با عملکرد در اقدامات مراقبتی CKD بررسی می‌کنیم. اقدامات مراقبتی شامل تجویز یک مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACE-I) یا مسدودکننده گیرنده آنژیوتانسین (ARB) بود. فشار خون در یک هدف<140/90 mm Hg; documented immunity to hepatitis B virus; referral, evaluation, or waitlist status for kidney transplantation; and completion of advance directive documentation. Given that a large proportion of patients did not have KFRE scores because of the absence of UACR testing, we examined the factors associated with having had UACR testing within the past year to understand how to improve testing and increase KFRE utilization.

مواد و روش ها

تنظیمات

PHS شامل 2 مرکز پزشکی دانشگاهی بزرگ و خدمات مراقبت اولیه و تخصصی جامعه وابسته در ماساچوست است. این مطالعه تحت معافیت هیئت بررسی سازمانی PHS به دلیل برآورده کردن الزامات تحقیقات بهبود کیفیت انجام شد.

ثبت نام بیماری مزمن کلیه همکاران HealthCare

توسعه و اعتبار سنجی رجیستری PHS CKD قبلا توضیح داده شده است.¹⁷بیماران بر اساس داده‌های بالینی و صورتحساب از پرونده الکترونیک سلامت سراسر شبکه (EHR) (سیستم‌های EPIC) در رجیستری CKD گنجانده می‌شوند. اگر بیماران یکی از معیارهای زیر را داشته باشند، به عنوان مبتلا به CKD طبقه بندی می شوند: (1) جدیدترین eGFR<60 mL/min/1.73m2 and one additional eGFR <60 mL/min/1.73m2 at least 90 days prior; or (2) at least 2 values of urine total protein or urine albumin >300 میلی گرم در گرم؛ یا (3) ESKD یا دیالیز در لیست مشکلات یا به عنوان طبقه بندی بین المللی بیماری ها، کد ویرایش دهم در طول یک برخورد. پروتئین کل ادرار به مقادیر کراتینین به آلبومین ادرار به کراتینین تبدیل می شود که قبلاً توضیح داده شد.¹⁰

^تعاریف

^{نژاد بر اساس اطلاعات دموگرافیک در EHR با شناسایی خود بیمار طبقه‌بندی شد. EHR شرکای EPIC دارای طبقه‌بندی‌هایی برای سفیدپوستان، سیاه‌پوست/آفریقایی‌آمریکایی، هراس او، آسیایی، سرخ‌پوست آمریکایی یا بومی آلاسکا، جزیره‌نشین هاوایی یا اقیانوس آرام، دیگر، در دسترس نیست یا رد شده است. سرخپوستان آمریکا یا بومیان آلاسکا و جزایر هاوایی یا اقیانوس آرام با هم گروه‌بندی شدند و افرادی که ورودی‌های خالی، سایر، در دسترس نبودن یا رد شده بودند، گروه‌بندی شدند. مرحله‌بندی CKD با دستورالعمل‌های بیماری کلیوی بهبود پیامدهای جهانی تعریف شد. 12 مرحله 3 CKD به عنوان eGFR 30-59 میلی‌لیتر در دقیقه/1.73 متر تعریف شد.2، مرحله 4 CKD به عنوان eGFR 16-29 mL/min/1.73 m2 و مرحله CKD 5 به عنوان eGFR کمتر یا برابر با 15 ml/min/1.73 m2 تعریف شد. دسته‌های امتیاز KFRE از چارچوب پیشنهادی تهیه‌شده توسط محققین امتیاز اولیه KFRE اقتباس شده‌اند.18 در این چارچوب، بیماران با 2-سال خطر KFRE امتیاز<3%, 3%-9.9%, 10%-39.9%, and ≥40% are categorized as very low, low, moderate, and high risk for progression to ESKD (Fig 1)}

^{معیارهای}

^{ما ارتباط دسته نمرات KFRE را با 7 اقدامات مراقبتی CKD انتخاب شده برای منعکس کردن طیف مراقبت از CKD اولیه تا اواخر CKD بررسی کردیم: (1) تجویز ACE-I یا ARB. (2) متریک ترکیبی ایمنی ویروس هپاتیت B با تیتر یا مستندات واکسیناسیون ویروس هپاتیت B. (3) معیار ترکیبی از وضعیت ارجاع، ارزیابی یا لیست انتظار برای پیوند کلیه. (4) تکمیل مستندات دستورالعمل قبلی؛ (5) واکسیناسیون آنفولانزا در سال گذشته؛ (6) واکسیناسیون پنومونی؛ و (7) مدیریت فشار خون، به عنوان فشار خون در هدف سیستولیک کمتر از 140 میلی متر جیوه و دیاستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه تعریف می شود (شکل 1).}

^{تحلیل آماری}

^{میانه، محدوده بین چارکی، و نسبت برای روند در ویژگی های جمعیت شناختی و بالینی در میان بیماران در دسته های مختلف امتیاز KFRE ارزیابی شد. پس از انتخاب اولیه اقدامات مراقبتی، بررسی اولیه داده ها تعداد ناکافی رویدادها را برای متریک ترکیبی قرار دادن کاتتر همودیالیز یا قرار دادن فیستول شریانی وریدی نشان داد.}

^{بنابراین، هیچ مدل رگرسیون لجستیک چند متغیره برای این متریک انجام نشد. ما تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک تک متغیره را برای ارتباط عوامل فردی با معیارهای مراقبت مختلف انجام دادیم. ما ارتباط دسته امتیاز KFRE را با 5 معیار مراقبت از CKD با استفاده از تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره تجزیه و تحلیل کردیم. ما همچنین یک مدل رگرسیون لجستیک چند متغیره جداگانه را برای متریک انجام آزمایش UACR برازش کردیم. تحلیل موردی کامل در انتخاب مشاهدات برای همه مدل‌های رگرسیون لجستیک چند متغیره استفاده شد. تمام تجزیه و تحلیل های آماری با استفاده از Stata نسخه 15 (StataCorp) انجام شد. همه مدل‌های رگرسیون لجستیک چند متغیره زمانی که تحت آزمون برازش Hosmer-Lemeshow قرار گرفتند، برازش قابل قبولی داشتند.}

^نتایج

^{جمعیت شناسی و ویژگی های بالینی بیمار، طبقه بندی شده توسط گروه خطر KFRE}

مشخصات دموگرافیک و مشخصات بالینی بیماران در جدول 1 نشان داده شده است. میانه سن (محدوده بین چارکی) در سالهای بیماران در این مطالعه 77 سال بود ({2}}). 34,750 (56.5 درصد) زن، 53384 ({9}}.7 درصد) سفیدپوست، 2346 (3.8 درصد) آفریقایی آمریکایی و 556 (0.9 درصد) اسپانیایی تبار بودند. با توجه به بیماری های همراه، 48074 نفر (78.1 درصد) فشار خون داشتند، 43760 نفر (71.1 درصد) دارای اضافه وزن یا چاق بودند، پس از آن 18974 نفر (30.8 درصد) مبتلا به دیابت و 14679 (23.9 درصد) مبتلا به بیماری عروق کرونر بودند. بیمارانی که در گروه‌های با خطر متوسط ​​و پرخطر قرار داشتند، جوان‌تر بودند و بیشتر مرد بودند. نسبت بیماران غیرسفید پوست در گروه پرخطر با 81 نفر (15.9 درصد) بالاترین میزان بود. نرخ سیگار کشیدن فعال نیز در گروه های پرخطر افزایش یافته است.

با توجه به معیارهای مراقبت پیشرفته CKD، روندی به سمت افزایش تکمیل این معیارها در دسته‌های پرخطر، به‌ویژه مکان‌یابی دسترسی، وضعیت ارجاع/ارزیابی/فهرست انتظار برای پیوند، ایمن‌سازی هپاتیت B و تکمیل مستندات دستورالعمل قبلی وجود داشت. دستور ماساچوست برای درمان حیاتی (فرم MOLST). همانطور که در جدول 1 نشان داده شده است، تکمیل MOLST از 10 درصد در دسته بسیار کم خطر تا 12.1 درصد در رده با خطر متوسط ​​و 14.1 درصد در رده پرخطر متغیر است. با این حال، سایر معیارها مانند استفاده از ACE-I/ARB، واکسیناسیون آنفولانزا، و واکسیناسیون ذات الریه روندی به سمت کاهش نرخ با افزایش دسته بندی های خطر داشتند. به عنوان مثال، بر اساس بررسی‌های ما، استفاده از ACE-I/ARB از 52.5 درصد در رده کم خطر تا 48.6 درصد در رده با خطر متوسط ​​و 43.4 درصد در گروه پرخطر متفاوت است.

ارتباط معیارهای مراقبت با امتیاز KFRE

در میان 6 معیار از پیش تعیین شده مورد علاقه، تنها 3 مورد ارتباط با دسته امتیاز KFRE را پس از تعدیل سایر متغیرها در تجزیه و تحلیل رگرسیون لجستیک چند متغیره نشان دادند. مشخص شد که بیماران در رده پرخطر شانس تکمیل فرم MOLST، یک سند دستورالعمل های پیشین را دارند (جدول 2؛ نسبت شانس [OR]، 1.52؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 1.07-2.17) . مشخص شد که بیماران در رده کم خطر شانس دریافت واکسن آنفولانزا را در سال گذشته کاهش داده اند (جدول 3؛ OR، 0.85؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 0.{16} }.97). با توجه به مدیریت فشار خون، بیماران با خطر متوسط ​​و پرخطر احتمال ابتلا به فشار خون را در یک هدف از پیش تعیین شده کاهش دادند.<140/90 mm Hg (Table 4; OR, 0.77; 95% CI, 0.61-0.96; OR, 0.63; 95% CI, 0.44-0.88, respectively).

اگرچه ارتباط اقدامات مراقبتی با امتیاز KFRE به طور معمول یافت نشد، چندین متغیر دیگر ارتباط با اقدامات مراقبتی متعدد را نشان دادند، به ویژه وجود یک ارائه‌دهنده مراقبت درون شبکه، بیماری‌های همراه و نژاد بیمار (جدول S1-S4) .

فرآیند اندازه گیری آزمایش UACR تکمیل شده در سال گذشته

از 61546 بیمار، 18272 نفر (29.7 درصد) دارای 2-سال امتیاز KFRE بودند و بقیه دارای داده های UACR نبودند. بیمارانی که دارای ارائه دهنده مراقبت های اولیه PHS (PCP) یا نفرولوژیست PHS بودند، شانس تکمیل آزمایش را افزایش دادند، مانند بیماران مبتلا به چاقی همزمان (OR، 1.08؛ 95 درصد CI، 1.{11}}.14)، دیابت (OR 6.39). ؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI) 6.{17}}.72)، یا فشار خون بالا (OR، 1.45؛ 95 درصد فاصله اطمینان (CI)، 1.{23}}.54). بیماران آسیایی، آفریقایی-آمریکایی، و اسپانیایی تبار نسبت به بیماران سفیدپوست شانس بیشتری برای تکمیل آزمایش داشتند (جدول S5)

بحث

در این مطالعه، ما متوجه شدیم که تنها یک سوم از بیماران امتیاز خطر KFRE خود را به دلیل از دست دادن آزمایش UACR سالانه در بیش از 70 درصد جمعیت، به طور خودکار محاسبه کردند. تنها 3 معیار ارائه مراقبت با دسته‌های امتیاز خطر KFRE مرتبط بود: (1) تکمیل دستورالعمل پیش‌رو، افزایش شانس در بین بیماران گروه پرخطر 2-سال بیماران KFRE. (2) واکسیناسیون آنفولانزا، کاهش شانس در بین بیماران رده کم خطر 2-سال KFRE. و (3) مدیریت فشار خون، کاهش شانس داشتن فشار خون هدف در بین بیماران با خطر متوسط ​​و بالا. ما همچنین دریافتیم که مراقبت از ارائه‌دهنده در شبکه با افزایش احتمال آزمایش UACR سالانه و همچنین سایر معیارهای ارائه مراقبت همراه است.

طبق دانش ما، مطالعه ما اولین مطالعه ای است که بررسی می کند آیا امتیاز KFRE با معیارهای ارائه مراقبت مرتبط است یا خیر. مطالعاتی که تا به امروز به بررسی کاربرد KFRE می پردازد، بر تریاژ مبتنی بر خطر با توجه به مراقبت نفرولوژی متمرکز شده است. در یک مطالعه در مانیتوبا، کانادا، میانگین تعداد ارجاع‌ها از 68 مورد در ماه به 94 مورد در ماه پس از اعمال یک بریدگی مبتنی بر KFRE 3 درصد 5-سال برای اهداف تریاژ افزایش یافت. علاوه بر این، میانگین زمان انتظار از 230 روز به 58 روز بهبود یافت که نشان دهنده اثربخشی تریاژ مبتنی بر خطر در بهبود دسترسی به مراقبت‌های نفرولوژی است.¹¹

برای خرید آن کلیک کنید

^{مطالعه‌ای که برای ارزیابی تأثیر بالینی اجرای KFRE در گروه مطالعاتی CKD مراقبت‌های اولیه در بریتانیا طراحی شده است، نشان داد که استفاده از یک برش مبتنی بر KFRE با خطر بیش از 5 درصد 5- سال، واجد شرایط بودن ارجاع نفرولوژی را افزایش می‌دهد. در مقایسه با دستورالعمل موجود. مدیریت فشار خون بالا و کاهش خطرات قلبی عروقی14}

مطابق با مطالعات دیگر، ما نشان دادیم که عدم وجود داده‌های UACR به کاربرد گسترده KFRE در کل جمعیت آسیب می‌زند. در مطالعه ما، آزمایش UACR با داشتن نفرولوژیست درون شبکه یا PCP و دیابت مرتبط بود. با توجه به اینکه احتمالاً آگاهی بیشتری در مورد اهمیت اندازه گیری پروتئینوری در بیماران مبتلا به دیابت وجود دارد و عدم قابلیت همکاری بین سیستم های بهداشتی ممکن است بر جذب UACR تأثیر بگذارد، تعجب آور نیست.

در سیستم بهداشت و درمان کهنه سربازان، کمتر از 50 درصد از بزرگسالان مبتلا به دیابت و کمتر از 30 درصد از بزرگسالان مبتلا به فشار خون بالا برای آلبومینوری در سال 2018 مورد آزمایش قرار گرفتند.19 Kaiser Permanente کالیفرنیای جنوبی دریافت که تنها 32 درصد از بیماران مبتلا به CKD تایید شده، به عنوان داشتن eGFR تعریف شده است. کمتر از 60 میلی لیتر در دقیقه در 2 نوبت جداگانه به فاصله حداقل 90 روز، آزمایش UACR را انجام داد. 20 مطالعه اخیر دیگری در مورد یک ثبت بزرگ بیماری مزمن کلیه در لس آنجلس نشان داد که تنها 8.7 درصد و 4.1 درصد از بیماران به ترتیب آلبومینوری و پروتئینوری داشتند.²¹

^{در مطالعه ما، تنها یک سوم از کل جمعیت ثبت، آزمایش UACR را داشتند، که محاسبه امتیاز KFRE را ممکن می‌کرد، و تفسیر ارتباط‌های یافت شده در مطالعه ما را پیچیده می‌کرد. یافته‌های موسسه ما و سایرین نشان می‌دهد که در ارزیابی UACR و گنجاندن آن در جریان کار بالینی روزانه، فضایی برای بهبود در سیستم‌های بهداشتی در سراسر کشور وجود دارد. در یک حالت ایده آل، داده های کامل UACR محاسبه KFRE را برای کل جمعیت بیماران CKD در یک سیستم امکان پذیر می کند و امکان تصمیم گیری در سطح سیستم را در مورد ارائه مراقبت فراهم می کند.}

^{استفاده گسترده از EHR ها در حال حاضر امکان تخمین ریسک را در بین جمعیت ها از طریق محاسبه خودکار امتیازات ریسک، مانند KFRE، فراهم می کند. با وجود این، شواهد محدودی از پذیرش گسترده مبتنی بر EHR از محاسبه KFRE وجود دارد. علاوه بر این، فقدان قابل توجه آزمایش UACR گسترده در بیماران مبتلا به CKD، فشار خون بالا و دیابت، توانایی سیستم‌های بهداشتی را برای اتخاذ محاسبه KFRE برای جمعیتی از بیماران و اعمال طبقه‌بندی خطر برای هدایت ارائه مراقبت هدفمند محدود می‌کند. تلاش برای بهبود تست UACR مورد نیاز است. مطالعات نشان داده‌اند که تلاش‌های سیستماتیک برای بهبود میزان تکمیل تست UACR در مقایسه با آزمایش‌های کنترل می‌تواند موفقیت‌آمیز باشد. 16،22 بیشتر تمرکز بر بهبود تست UACR روی PCP‌ها بوده است، اما همانطور که مطالعه ما نشان می‌دهد، بیمارانی که توسط نفرولوژیست‌ها مشاهده می‌شوند همچنین اغلب فاقد تست UACR سالانه است.}

^{هنگامی که میزان تست UACR بهبود یافت، سیستم های مراقبت های بهداشتی باید از محاسبه خودکار KFRE برای راهنمایی PCP ها و نفرولوژیست ها در مورد خطر پیشرفت و نیاز به مراقبت به موقع CKD اطمینان حاصل کنند. این می تواند در چارچوب یک رجیستری مبتنی بر EHR، مشابه آنچه در موسسه ما وجود دارد، یا از طریق محاسبه دستی و ورود ارائه دهندگان سطح متوسط ​​به درخواست های ارجاع اولیه به نفرولوژی انجام شود، همانطور که حداقل در 1 مرکز انجام شده است.11}

^{در مطالعه ما، امتیاز KFRE با معیارها به صورت محدود (دستورالعمل های پیشرفته و واکسیناسیون آنفولانزا) مرتبط بود. این عدم ارتباط کلی بین امتیاز KFRE و ارائه مراقبت به احتمال زیاد نشان می دهد که موسسه ما، مانند بسیاری دیگر، به طور رسمی تریاژ و مراقبت مبتنی بر خطر از بیماران CKD را با استفاده از KFRE اجرا نکرده است. اگر از KFRE برای راهنمایی ارائه مراقبت های CKD استفاده می شد، انتظار می رفت که ارتباطی بین دسته های امتیاز خطر و معیارهای ارائه مراقبت همانطور که در شکل 1 نشان داده شده است مشاهده کنیم. به عنوان مثال، ما شاهد افزایش احتمال ایمنی و پیوند هپاتیت B برای بیماران مبتلا خواهیم بود. نمره KFRE بالا. داده‌های گمشده UACR و KFRE، تفسیر ارتباط‌هایی را که در اینجا یافت می‌شوند چالش‌برانگیز می‌سازد. در سیستم ما، مانند بسیاری دیگر، الگوی ارائه مراقبت CKD نسبت به روندها و برش‌های eGFR در سطح بیمار (یعنی یک eGFR آستانه) هنوز بزرگ است.<20 mL/min/1.73 m2 is used for transplantation referral). We do acknowledge that some care delivery metrics, such as the prescription of ACE-Is or ARBs may decrease with a rising KFRE at higher stages of CKD.}

^{eGFR ایستا یا eGFR روند دار به طور سنتی در تعیین تصمیمات مرحله بندی و ارائه مراقبت استفاده می شود. امتیازدهی خطر پیشرفت ESKD آینده‌گرا است و احتمالاً بهتر از برش‌های استاتیک مبتنی بر eGFR به عنوان معیاری برای تصمیم‌گیری در مورد ارائه مراقبت در سطح بیمار و جمعیت فردی است.}

^{ما یک تلاش چند مرحله ای را برای بهبود محاسبه و کاربرد KFRE پیشنهاد می کنیم (شکل 2). اول، ما از یک رویکرد در سطح جمعیت برای افزایش اندازه‌گیری UACR دفاع می‌کنیم. این می تواند شامل استفاده از یک رجیستری CKD، الگوریتم های ایجاد شده و هماهنگ کننده ها برای شناسایی بیمارانی باشد که آزمایش را از دست داده اند و دستور آزمایش UACR را بدهند. رویکرد دیگر می‌تواند شامل یک کمپین آموزشی در سراسر سیستم باشد که هم به PCP و هم به نفرولوژیست‌ها در رابطه با اهمیت تست UACR و بهترین هشدارهای مبتنی بر EHR، که زمانی که بیمار CKD قرار است برای آزمایش هشدار دهد، باشد. سفارش انصراف ممکن است گزینه ای برای بهبود نرخ تست باشد.}

^{دوم، محاسبه خودکار KFRE مورد نیاز است و می تواند در چارچوب یک رجیستری CKD یا به عنوان بخشی از گزارش eGFR و UACR رخ دهد. سوم، یک دسته خطر KFRE باید در محل مراقبت برای PCP ها و نفرولوژیست ها گنجانده شود. این را می توان از طریق هشدارهای بهترین عملکرد، عبارات هوشمند مستندسازی، بازخوانی های آزمایشگاهی و ورودی های سفارش به دست آورد.}

^{در نهایت، سیستم های بهداشتی باید بهترین شیوه ها یا الگوریتم های مربوط به ارائه مراقبت های توصیه شده را بر اساس امتیاز KFRE ارائه دهندگان ایجاد کنند. به عنوان مثال، نمره خطر KFRE متوسط ​​یا زیاد، PCP ها را راهنمایی می کند تا به نفرولوژی مراجعه کنند. آستانه نسبتاً پایین 3 تا 5 درصد در 5 سال در مطالعات دیگر استفاده شده است. 11،12 به طور مشابه، برای نفرولوژیست ها، نمره خطر KFRE بالا، نفرولوژیست ها را راهنمایی می کند تا برنامه ریزی برای درمان جایگزینی کلیه و ارزیابی پیوند را آغاز کنند.}

^{کار ما چندین نقطه قوت دارد. این مطالعه گروه بزرگی از بیماران مبتلا به CKD را بررسی می‌کند و داده‌هایی برای اقدامات مهم جمعیت‌شناختی، بالینی، آزمایشگاهی و مراقبتی در دسترس دارد. تعریف واضحی از معیارهای بالینی مربوط به مراقبت CKD وجود داشت که شامل بررسی تکراری توسط ارائه دهندگان مراقبت های اولیه، نفرولوژی و پیوند بود. در نهایت، ما قادر به محاسبه خودکار و ادغام نمرات KFRE در رجیستری CKD خود برای مقایسه با معیارهای CKD مربوطه بودیم. رجیستری ما از سال 2017 امتیازات KFRE را در خود جای داده است و ارائه دهندگان را قادر می سازد از معیارهای KFRE و ارائه مراقبت تأثیرگذار استفاده کنند. در نتیجه، تجزیه و تحلیل ما منعکس کننده یک رویکرد مبتنی بر جمعیت برای پیش بینی خطر برای هدایت درمان است.}

^{محدودیت اصلی مطالعه ما عدم آزمایش گسترده UACR است که در سطح ملی و بین المللی ذکر شده است و استفاده گسترده از KFRE را محدود می کند. علاوه بر این، مطالعه ما شامل 1 سیستم مراقبت بهداشتی است که ممکن است تعمیم پذیری را محدود کند زیرا الگوهای تمرین ممکن است متفاوت باشد. همچنین، برخی از داده‌های ما ممکن است ناقص باشند، زیرا امکان همکاری بین EHRها در منطقه جغرافیایی ما وجود ندارد و امکان مراقبت پراکنده وجود دارد. در نهایت، تعداد نسبتاً کمی از رویدادها، تعداد پیش‌بینی‌کننده‌هایی را که می‌توان در تجزیه و تحلیل معیارهای ترکیبی ارجاع، ارزیابی یا وضعیت فهرست انتظار پیوند کلیه گنجاند، محدود کرد و به‌طور مشابه، از تجزیه و تحلیل قرار دادن دسترسی به دیالیز جلوگیری کرد.}

^{تلاش هماهنگ برای بهبود درک خطر در سطح جمعیت برای پیشرفت به ESKD نیازمند آزمایش بهبود یافته برای UACR و همچنین اجرا و انتشار استراتژی‌های ارائه مراقبت مبتنی بر خطر در سطوح نهادی، منطقه‌ای و بالقوه ملی است. دو مرحله کلیدی که می‌توانند توسط سیستم‌های مراقبت بهداشتی به‌دنبال گنجاندن KFRE در گردش کار ارائه مراقبت CKD برداشته شوند: (1) استفاده گسترده از محاسبه خودکار KFRE در یادداشت‌های بالینی، لیست‌های قرار ملاقات بالینی، و مراکز ارجاع کلینیک و (2) توسعه الگوریتم های بهترین عمل برای کمک به ارائه دهندگان خط مقدم در پایبندی به اجرای به موقع اقدامات مراقبتی.}

^{آزمایش UACR پیشرفته می‌تواند ارزیابی KFRE را در بخش بیشتری از جمعیت امکان‌پذیر کند، و طبقه‌بندی خطر KFRE می‌تواند ارائه مراقبت‌های مهم به بیماران مبتلا به CKD را هدایت کند. با اجرای یک مسیر ارائه مراقبت روشن که توسط طبقه بندی خطر KFRE تعریف شده است، ارائه مراقبت های CKD مبتنی بر خطر می تواند برای کل جمعیت تسهیل شود.}

^{مواد تکمیلی}

^{جدول S1: جدول واکسن رگرسیون لجستیک-پنومونی چند متغیره}

^{S2: جدول ایمنی رگرسیون لجستیک چند متغیره-HBV}

^{S3: جدول استفاده رگرسیون لجستیک چند متغیره-ACE-I/ARB}

^{S4: رگرسیون لجستیک چند متغیره برای نتیجه ترکیبی ارجاع، ارزیابی یا وضعیت لیست انتظار پیوند کلیه. جدول}

^{S5: آزمایش رگرسیون لجستیک چند متغیره تکمیل شده آلبومین ادرار به نسبت کراتینین (UACR) در یک سال گذشته}

^{اطلاعات مقاله}

^{نام کامل و مدارک تحصیلی نویسندگان: سلمان احمد، MD، MPH، سورج سروده موثی، BE، MPH، توماس سکویست، MD، MPH، نودیپ تانگری، MD، Ph.D.، Roaa M. Khinkar، PharmD، و Mallika L مندو، MD، MBA.}

^{وابستگی نویسندگان: بخش پزشکی کلیوی، بیمارستان بریگام و زنان، دانشکده پزشکی هاروارد، بوستون، MA (SA، SSM، MLM). گروه پزشکی، بیمارستان بریگام و زنان، دانشکده پزشکی هاروارد، بوستون، MA (TS); گروه کیفیت و ایمنی، بیمارستان بریگام و زنان، دانشکده پزشکی هاروارد، بوستون، MA (TS، RMK، MLM). Partners Health Care، بخش کیفیت، تجربه بیمار و برابری، بوستون، MA (TS); مرکز نوآوری بیماری های مزمن، بیمارستان عمومی هفت اوکس، وینیپگ، منیتوبا، کانادا (NT); گروه داروسازی، دانشکده داروسازی، دانشگاه ملک عبدالعزیز، جده، عربستان سعودی (RMK); Partners Health Care، مرکز سلامت جمعیت، بوستون، MA (MLM)}

^{نشانی مکاتبات: روآ م. خینکار، PharmD، گروه تمرین داروسازی، دانشکده داروسازی، کینگ شکل 2. استفاده از پیش‌بینی خطر در سطح جمعیت برای بهبود ارائه مراقبت‌های بیماری مزمن کلیوی (CKD). اختصارات: eGFR، نرخ فیلتراسیون گلومرولی تخمینی. HBV، ویروس هپاتیت B؛ KFRE، معادله خطر نارسایی کلیه. PCP ها، ارائه دهندگان مراقبت های اولیه؛ UACR، نسبت آلبومین/کراتینین ادرار. 8 Kidney Med جلد 4|شماره 1|ژانویه 2022 دانشگاه احمد و عبدالعزیز، جده، عربستان سعودی. ایمیل: rkhinkar@kau.edu. sa}

^{مشارکت نویسندگان: طراحی مطالعه: SA، MLM، NT; کسب اطلاعات: SA; تجزیه و تحلیل آماری: SSM; تجزیه و تحلیل و تفسیر داده ها: SA، SSM، TS، NT، RMK، MLM. هر نویسنده محتوای فکری مهمی را در طول پیش‌نویس یا بازنگری دست‌نوشته ارائه کرده است و با اطمینان از اینکه سؤالات مربوط به صحت یا یکپارچگی هر بخش از اثر به درستی بررسی و حل شده است، مسئولیت کلی کار را می‌پذیرد.}

^{پشتیبانی: ندارد.}

^{افشای مالی: نویسندگان اعلام می کنند که هیچ منافع مالی مرتبطی ندارند.}

^{بررسی همتایان: دریافت شده در 10 مه 2021. توسط 2 بازبین خارجی خارجی، با ورودی سرمقاله مستقیم توسط یک ویرایشگر آماری، یک ویرایشگر وابسته، و سردبیر مورد ارزیابی قرار گرفت. در 18 اوت 2021 به صورت اصلاح شده پذیرفته شد.}

^منابع

^{1. Bikbov B، Purcell CA، Levey AS. بار جهانی، منطقه ای و ملی بیماری مزمن کلیوی، 1990-2017: تجزیه و تحلیل سیستماتیک برای مطالعه بار جهانی بیماری 2017. Lancet. 2020; 395 (10225): 709-733.}

^{2. Levey AS، Rocco MV، Anderson S. K/DOQI دستورالعمل های عمل بالینی در مورد فشار خون بالا و عوامل ضد فشار خون در بیماری مزمن کلیوی. جی کیدنی دیس هستم. 2004؛ 43 (5) (ضمیمه 1): S{5}}S290.}

^{3. Orth SR. اثرات سیگار بر همودینامیک سیستمیک و داخل کلیوی: تأثیر بر عملکرد کلیه. جی ام سوک نفرول. 2004؛ 15 (ضمیمه 1): S58-S63.}

^{4. Orth SR، Hallan SI. سیگار کشیدن: یک عامل خطر برای پیشرفت بیماری مزمن کلیوی و عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر در بیماران کلیوی - عدم وجود شواهد یا شواهدی از غیبت؟ Clin J Am Soc Nephrol. 2008؛ 3 (1): 226-236.}

^{5. دی بریتو آشورست اول، واراگونام ام، رافتری ام جی، یعقوب م.م. مکمل بی کربنات پیشرفت CKD را کند می کند و وضعیت تغذیه را بهبود می بخشد. جی ام سوک نفرول. 2009؛ 20 (9): 2075-2084.}

^{6. Zelniker TA، Wiviott SD، Raz I، و همکاران. مهارکننده‌های SGLT2 برای پیشگیری اولیه و ثانویه از پیامدهای قلبی عروقی و کلیوی در دیابت نوع 2: مروری سیستماتیک و متاآنالیز کارآزمایی‌های پیامد قلبی عروقی. لانست. 2019; 393 (10166): 31-39.}

^{7. لوین آ، لوئیس ام، مورتیبوی پی، و همکاران. برنامه‌های پیش‌دیالیز چند رشته‌ای: تعیین کمیت و محدودیت‌های تأثیر آنها بر نتایج بیمار در دو محیط کانادا جی کیدنی دیس هستم. 1997؛ 29 (4): 533-540.}

^{8. کورتیس بی ام، روانی پی، مالبرتی اف، و همکاران. تأثیر کوتاه‌مدت و بلندمدت کلینیک‌های چند رشته‌ای علاوه بر مراقبت استاندارد نفرولوژی بر نتایج بیمار. پیوند نفرول دیال. 2005؛ 20 (1): 147-154.}

^{9. Tangri N، Stevens LA، Griffith J، و همکاران. یک مدل پیش بینی برای پیشرفت بیماری مزمن کلیه به نارسایی کلیه جاما. 2011؛ ​​305 (15): 1553-1559.}

^{10. Tangri N, Grams ME, Levey AS, et al. ارزیابی چند ملیتی دقت معادلات برای پیش‌بینی خطر نارسایی کلیه: یک متاآنالیز. جاما. 2016؛ 315 (2): 164-174.}

^{11. Hingwala J، Wojciechowski P، Hiebert B، و همکاران. تریاژ مبتنی بر ریسک برای ارجاعات نفرولوژی با استفاده از معادله خطر نارسایی کلیه. آیا می توانم جی دیس سلامت کلیه. 2017؛ 4: 2054358117722782.}

¹2. Major RW، Shepherd D، Medcalf JF، Xu G، Grey LJ، Brunskill NJ. معادله خطر نارسایی کلیه برای پیش‌بینی مرحله نهایی بیماری کلیوی در مراقبت‌های اولیه انگلستان: یک مطالعه کوهورت پیش‌بینی تأثیر بالینی و اعتبار خارجی. PLOS Med. 2019؛ 16 (11): e1002955.

13. Bhachu HK، Cockwell P، Subramanian A، Nirantharakumar K، Kyte D، Calvert M. مطالعه مشاهده‌ای مقطعی برای بررسی تأثیر طبقه‌بندی مبتنی بر خطر بر مسیرهای مراقبت برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی: مقاله پروتکل. BMJ Open. 2019; 9 (6): e027315.

^{14. Harasemiw O, Drummond N, Singer A, et al. ادغام مراقبت مبتنی بر خطر برای بیماران مبتلا به بیماری مزمن کلیوی در جامعه: پروتکل مطالعه برای یک کارآزمایی تصادفی خوشه ای. آیا می توانم جی دیس سلامت کلیه. 2019؛ 6:2054358119841611.}

^{15. Bello AK, Ronksley PE, Tangri N, et al. کیفیت مدیریت بیماری مزمن کلیه در مراقبت های اولیه کانادایی JAMA Netw Open. 2019؛ 2 (9): e1910704.}

^{16. Tuot DS، McCulloch CE، Velasquez A، و همکاران. تأثیر یک ثبت CKD مراقبت های اولیه در یک سیستم ارائه مراقبت های بهداشتی با شبکه ایمنی بهداشت عمومی ایالات متحده: یک کارآزمایی تصادفی عملی. جی کیدنی دیس هستم. 2018؛ 72 (2): 168-177.}

^{17. Mendu ML، احمد S، Maron JK، و همکاران. توسعه یک ثبت بیماری مزمن کلیه مبتنی بر پرونده سلامت الکترونیکی برای ارتقاء مدیریت سلامت جمعیت. BMC Nephrol. 2019؛ 20 (1): 72.}

^{18. Tangri N، Ferguson T، Pro KP. طرفداری: امتیازات خطر برای پیشرفت بیماری مزمن کلیه قوی، قدرتمند و آماده برای اجرا هستند. پیوند نفرول دیال. 2017؛ 32: 748- 751.}

^{19. مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری. سیستم نظارت بر بیماری مزمن کلیه - ایالات متحده دسترسی به 22 ژانویه 2021. http://www.cdc.gov/ckd}

^{20. Sim JJ، Batech M، Danforth KN، Rutkowski MP، Jacobsen SJ، Kanter MH. پیامدهای مرحله نهایی بیماری کلیوی در میان برنامه ایمنی کراتینین کالیفرنیای جنوبی Kaiser Permanente (کراتینین SureNet): فرصت هایی برای بازتاب و بهبود. Perm J. 2017; 21:16-143.}

^{21. Tuttle KR، Alicic RZ، Duru OK، و همکاران. ویژگی های بالینی و عوامل خطر برای بیماری مزمن کلیه در میان بزرگسالان و کودکان: تجزیه و تحلیل ثبت CURE-CKD. JAMA Netw Open. 2019؛ 2 (12): e1918169.}

^{22. Mendu ML, Schneider LI, Aizer AA, et al. اجرای چک لیست CKD برای ارائه دهندگان مراقبت های اولیه. Clin J Am Soc Nephrol. 2014؛ 9 (9): 1526-1535.}

از جانب:سلمان احمد، سورج سروده موتی، توماس سکوئیست، نودیپ تانگری، روآ ام خینکار، و مالیکا ال مندند