بیوپسی کلیه در زنان باردار مبتلا به بیماری های گلومرولی: تمرکز بر نفریت لوپوس

خلاصه:علیرغم پیشرفت های چشمگیرمدیریت کلیه و زایمان،بارداری در زنان بابیماری های گلومرولیو نفریت لوپوس همچنان با افزایش عوارض هم برای مادر و هم برای جنین در مقایسه با حاملگی در زنان سالم همراه است. برای کاهش خطر این عوارض، برنامه ریزی بارداری در مرحله بهبودی پایدار بیماری زمینه ای ضروری است. بیوپسی کلیه یک رویداد مهم در هر مرحله از بارداری است. بیوپسی کلیه می تواند در هنگام مشاوره قبل از بارداری در موارد بهبودی ناقص کمک کننده باشدتظاهرات کلیوی. در این شرایط، داده های بافت شناسی ممکن است ضایعات فعالی را که نیاز به تقویت درمان دارند ازضایعات غیر قابل برگشت مزمنکه ممکن است خطر عوارض را افزایش دهد. در زنان باردار، الفبیوپسی کلیهمی تواند جدید را شناسایی کندشروع لوپوس اریتماتوز سیستمیک(SLE) و نکروز کننده یا بدویبیماری های گلومرولیو آنها را از سایر عوارض شایع تر متمایز می کند. افزایش پروتئینوری، فشار خون بالا و بدتر شدن عملکرد کلیه در دوران بارداری ممکن است به دلیل فعال شدن مجدد بیماری زمینه ای یا پره اکلامپسی باشد. نتایج بیوپسی کلیه نیاز بهدرمان مناسب را آغاز کنید، اجازه می دهد تا پیشرفت بارداری وزنده ماندن جنین یا انتظار زایمان. داده‌های متون نشان می‌دهد که از بیوپسی کلیه بعد از هفته ۲۸ بارداری اجتناب کنید تا خطرات مرتبط با این روش در مقابل خطر زایمان زودرس به حداقل برسد. در صورت تداومتظاهرات کلیویبعد از زایمان در زنان با تشخیص پره اکلامپسی، الفکلیه کلیهارزیابی امکان تشخیص نهایی را فراهم می کند و درمان را راهنمایی می کند.

کلید واژه ها:بارداری؛ بیماری های گلومرولی؛ نفریت لوپوس؛ بیوپسی کلیه؛ پره اکلامپسی؛بیماری مزمن کلیوی

برای دریافت سیستانچ گیاهی برای پیشگیری از بیماری های کلیوی در دوران بارداری اینجا را کلیک کنید

1. معرفی

بارداری دیگر به عنوان یک منع مصرف در زنان مبتلا به بیماری های گلومرولی در نظر گرفته نمی شود. با این حال، خطر عوارض مادری و جنینی، به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی، فشار خون شدید، پروتئینوری، نفریت لوپوس یا نوعی بیماری گلومرولی افزایش می‌یابد [1-4]. از سوی دیگر، بارداری می تواند بیماری های زمینه ای را فعال کند، مانند لوپوس اریتماتوز سیستمیک (SLE) [5،6]. علاوه بر این، بارداری تغییرات مورفولوژیکی و عملکردی مهمی را در کلیه ایجاد می کند که منجر به هایپرفیلتراسیون گلومرولی، آلبومینوری و ناهنجاری های لوله ای می شود که ممکن است با علائم فعالیت بیماری زمینه ای اشتباه گرفته شود [7-9]. تشخیص افتراقی بین اختلالات بیماری گلومرولی و عوارض بارداری ممکن است در برخی موارد دشوار باشد و یک تصمیم اشتباه ممکن است منجر به عواقب شدید شود.

در این مینی بررسی دعوت شده، ما نقش بیوپسی کلیه را در روشن کردن تشخیص و ارزیابی پیش آگهی و مدیریت زنان باردار مبتلا به بیماری‌های گلومرولی با تمرکز بر نفریت لوپوس مورد بحث قرار می‌دهیم.

2. مواد و روشها

ما از دهه 1990 تا به امروز در PubMed، Embase و Medline و از فهرست مرجع مقالات بازیابی شده جستجوی ادبیات انجام دادیم. در حین جستجو از این عبارات و کلمات کلیدی استفاده کردیم: بارداری، بیماری های گلومرولی، بیماری مزمن کلیه و بیوپسی کلیه. کیفیت مطالعه و توصیه ها بر اساس اهمیت مطالعات منتشر شده ارزیابی شد.

سیستاک 25% اکیناکوزاید با کیفیت بالا

3. بیوپسی کلیه قبل از بارداری

بیوپسی کلیه قبل از برنامه ریزی برای بارداری ممکن است در زنان با کاهش عملکرد کلیه تشخیص داده نشده، پروتئینوری، فشار خون بالا یا هماچوری نشان داده شود. یک تشخیص دقیق هیستوپاتولوژیک ممکن است اطلاعات پیش آگهی و درمانی مهمی را برای تسهیل مشاوره مناسب برای جلوگیری از خطرات حاملگی ناخواسته ارائه دهد.

بارداری در زنان مبتلا به بیماری های خودایمنی، مانند SLE، ممکن است مشکلات مختلفی را ایجاد کند. SLE ممکن است بر نتیجه بارداری تأثیر بگذارد، زیرا با نرخ بالاتر از حد انتظار پره اکلامپسی، سقط جنین و/یا زایمان زودرس همراه است [10،11]. بارداری خود ممکن است تأثیر مخربی بر سیستم ایمنی در مادران مبتلا به SLE داشته باشد [5،6،12]. علاوه بر این، بسیاری از داروهایی که برای درمان بیماری‌های خودایمنی استفاده می‌شوند، از جمله سیکلوفسفامید، متوترکسات و مایکوفنولات موفتیل، باید در بارداری به دلیل سمیت جنینی خودداری شود [13]. برای کاهش خطر عوارض، مرحله بهبودی پایدار بیماری زمینه ای ضروری است و بیوپسی کلیه قبل از بارداری می تواند فرصت تشخیصی مفیدی برای تشخیص فعالیت و شدت این بیماری باشد. به این دلایل، برنامه ریزی بارداری در بیماران SLE، ارزیابی دقیق عملکرد کلیه، آزمایش ادرار و پارامترهای ایمنی را الزامی می کند. هر گونه تغییر در این پارامترها باید بررسی شود و بیوپسی کلیه حتی در حضور پروتئینوری خفیف، همانطور که توسط توصیه های EULAR/EDTA پیشنهاد شده است، به شدت نشان داده می شود. در واقع، هنگامی که پروتئینوری خفیف وجود دارد، تصویر بافتی ممکن است با نفریت لوپوس پرولیفراتیو کانونی یا منتشر (LN) مشخص شود که به درمان تهاجمی برای کاهش خطر نارسایی کلیوی نیاز دارد [15،16]. امروزه، بهبود درمان‌های اختصاصی و حمایتی برای LN امکان دستیابی به بهبودی کلیوی را در حدود پنجاه درصد بیماران فراهم کرده است، اما در یک چهارم دیگر بیماران، تنها می‌توان به یک پاسخ نسبی دست یافت [17]. اگرچه دستیابی به یک پاسخ نسبی با یک نتیجه کلیوی درازمدت خوب همراه است، پروتئینوری باقیمانده در این موارد می تواند به دلیل فعال بودن مداوم یا ضایعات مزمن غیرقابل برگشت باشد. در نهایت، تغییرات شدید توبولو بینابینی یا گلومرولی ممکن است علیرغم عملکرد طبیعی یا غیرطبیعی کلیه وجود داشته باشد. در پیش بینی بارداری، در چنین شرایطی، بیوپسی کلیه ممکن است نیاز به تعویق بارداری را پس از تقویت درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی برای کاهش عوارض بارداری نشان دهد. این موارد به خصوص دردسرساز هستند زیرا نفریت فعال در زمان لقاح با نتیجه ضعیف در زنان مبتلا به LN همراه است [18،19].

علاوه بر این، در بین بیماران مبتلا به بیماری گلومرولی اولیه، یک بیماری خاموش و عملکرد خوب کلیه قبل از برنامه ریزی بارداری توصیه می شود. در یک مطالعه گذشته نگر که شامل 360 بیمار با اشکال بافت شناسی مختلف گلومرولونفریت اولیه و عملکرد طبیعی کلیه بود، بقای طولانی مدت بدون بیماری کلیوی در مرحله نهایی (ESKD) بین بیمارانی که باردار شدند و کسانی که بعد از بارداری باردار نشدند تفاوت معنی داری نداشت. تشخیص گلومرولونفریت [4]. همین نتیجه توسط دو مرور سیستماتیک بزرگ و یک متاآنالیز بیماران مبتلا به نفروپاتی IgA تایید شد [20،21]. این داده‌ها نشان می‌دهند که اگر بیماران مبتلا به بیماری‌های گلومرولی اولیه عملکرد کلیوی طبیعی داشته باشند، حاملگی پیامد کلیوی را بدتر نمی‌کند. با این حال، شناسایی نوع بافتی بیماری گلومرولی از اهمیت ویژه ای برخوردار است. نتیجه بالینی اغلب ضعیف است و نیاز به استفاده از کورتیکواستروئیدها در زنان باردار مبتلا به اسکلروز گلومرولی کانونی و سگمنتال (FSGS) یا گلومرولونفریت غیر تکثیری غشایی [22-25] دارد، در حالی که معمولاً در زنان مبتلا به نفریت IgA یا نفروپاتی غشایی بهتر است. میزان زایمان زودرس، جنینی که نسبت به سن حاملگی خود کوچک است و پره اکلامپسی بیشتر از زنان سالم است [20،26،27]. در تمام این موارد، بیوپسی کلیه قبل از بارداری می‌تواند به پیش‌بینی نتیجه، پیشنهاد زمان ایده‌آل لقاح، و بهترین استراتژی درمانی برای به حداقل رساندن خطر سمیت جنینی و جلوگیری از بدتر شدن عملکرد کلیه مادر کمک کند.

4. بیوپسی کلیه در دوران بارداری

در دوران بارداری، تغییرات همودینامیک با افزایش جریان خون در کلیه و در نتیجه افزایش اندازه عروق و بینابینی تا 30٪ مشخص می شود. فشار متوسط ​​شریانی و مقاومت عروقی سیستمیک در دوران بارداری کمتر است و در نتیجه برون ده قلبی، جریان پلاسمای کلیوی (RPF) و میزان فیلتراسیون گلومرولی (GFR) افزایش می یابد. این تغییرات ممکن است پس از زایمان ادامه یابد و 1-ماه پس از زایمان برطرف شود. عملکرد لوله‌ها نیز تغییر می‌کند، که منجر به افزایش خفیف در سطح پروتئینوری و گلیکوزوری می‌شود [28،29] که ممکن است بدتر شدن یا تشدید یک بیماری کلیوی زمینه‌ای را پنهان کند یا ممکن است علائم LN یا سایر گلومرولونفریت‌ها را آشکار کند. در موارد مشکوک، بیوپسی کلیه ممکن است تشخیص صحیح را ارائه دهد.

تشخیص و تمایز از سایر عوارض، موارد نادر SLE جدید، نکروزان یا بیماری‌های گلومرولی بدوی در دوران بارداری است که معمولاً در سه ماهه اول ایجاد می‌شوند [30-34]. هنگامی که پروتئینوری یا سندرم نفروتیک ظاهر می شود یا آسیب حاد کلیه با رسوب ادرار فعال همراه با هماچوری بدشکلی و گچ پلئومورفیک همراه است، باید به بیماری گلومرولی de novo مشکوک بود. بیوپسی کلیه می تواند نوع گلومرولونفریت را تشخیص دهد و درمان احتمالی را نشان دهد [35]. این بیماری باید توسط نفرولوژیست و با همکاری متخصصان زنان و زایمان مدیریت شود. نفروپاتی LN، IgA و FSGS بیماری های گلومرولی هستند که می توانند در دوران بارداری تظاهر کنند و اغلب تشخیص داده می شوند [36]، اگرچه موارد نادری از واسکولیت سیستمیک عروق کوچک de novo نیز توسط بیوپسی کلیه شناسایی شده و با موفقیت درمان شده است [37]. دی و همکاران [38] تظاهرات و نتیجه 20 زن باردار را که به بیماری کلیوی مبتلا شده بودند و بیوپسی کلیه را طی بیست هفته پس از بارداری دریافت کردند، توضیح داد. بیماری های گلومرولی در 19 بیمار تشخیص داده شد که 9 مورد نیاز به تغییرات درمانی داشتند. پره اکلامپسی در هفت بیمار رخ داد و میانگین سن حاملگی جنین در هنگام زایمان 34 هفته بود. در آخرین مشاهدات، 103 ماه پس از زایمان، 6 بیمار ESKD، سه بیمار بیماری مزمن کلیوی (CKD) و سه بیمار فوت کرده بودند. در یک سری دیگر از 15 بیوپسی کلیه که بین هفته های 16 تا 25 بارداری در زنان باردار با تظاهرات کلیوی ایجاد شده در دوران بارداری انجام شد، سه نفر با تشخیص گلومرولونفریت مزمن، سه نفر تشخیص گلومرولونفریت پرولیفراتیو مزانژیال، یک نفر تشخیص نفرواسکلروز دیابتی داشتند. و هشت نفر تشخیص LN داشتند. پنج نفر از هشت بیمار LN دارای اختلال در عملکرد کلیه بودند و بقیه دارای سندرم نفروتیک بودند. در بیوپسی کلیه، 5 بیمار هلال پراکنده و سه بیمار دارای الگوی تکثیر مزانژیال بودند. پس از بیوپسی کلیه، تمام بیماران LN با پالس متیل پردنیزولون درمان شدند. پاسخ کلیوی در بیماران با تکثیر مویرگی اضافی حاصل نشد و در سایر بیماران پاسخ نسبی رخ داد. در عرض دو سال پس از بارداری، چهار بیمار در بهبودی کامل، یک بیمار تحت دیالیز مزمن و سه بیمار فوت کرده بودند [39]. این داده ها نشان دهنده تظاهرات و پیامد شدید گلومرولونفریت است که در دوران بارداری ایجاد می شود و نیاز به تشخیص سریع با بیوپسی کلیه و درمان مناسب است.

بیشتر اوقات، زنان باردار با تشخیص LN یا بیماری های اولیه گلومرولی ممکن است پروتئینوری فزاینده، فشار خون بالا و بدتر شدن عملکرد کلیه در دوران بارداری را نشان دهند. این عوارض ممکن است به دلیل فعال شدن مجدد بیماری زمینه ای (بیشتر در بیماران مبتلا به LN) یا پره اکلامپسی باشد. از نقطه نظر بالینی، شعله ور شدن نفریت لوپوس معمولاً با افزایش سریع پروتئینوری (شعله های پروتئینی) و/یا کراتینین سرم (شعله های نفریتی) همراه است [40]. در شعله‌ور شدن، فشار خون شریانی مکرر است و رسوب ادرار با گلبول‌های قرمز بدشکلی، سلول‌های پلی‌مورفونوکلئر، سلول‌های لوله‌ای و گچ‌های هموگلوبین یا گلبول‌های قرمز مرتبط با سایر انواع گچ‌ها مشخص می‌شود. عودها معمولاً در سه ماهه دوم یا سوم رخ می دهند و می توانند خفیف یا شدید باشند. علائم و نشانه های شعله ور شدن لوپوس ممکن است شبیه علائم پره اکلامپسی باشد که نیاز به شناسایی آن در دوران بارداری دارد [41]. درمان شعله ور شدن شدید معمولا بر اساس پالس های متیل پردنیزولون و به دنبال آن پردنیزون خوراکی و آزاتیوپرین است. سیکلوسپورین یا تاکرولیموس نیز ممکن است استفاده شود [42]. پره اکلامپسی یک اختلال چند سیستمی است که با شروع جدید فشار خون با فشار خون سیستولیک بیشتر یا مساوی 140 میلی‌متر جیوه و/یا فشار خون دیاستولیک بیشتر یا مساوی 90 میلی‌متر جیوه بعد از هفته 20 بارداری تعریف می‌شود. پره اکلامپسی یکی از خطرناک ترین عوارض بارداری است. ممکن است منجر به مرگ مادر و جنین شود و ممکن است خطرات قلبی عروقی و متابولیکی طولانی مدت داشته باشد [43-45]. زنان باردار مبتلا به LN به ویژه در معرض ابتلا به پره اکلامپسی هستند، به خصوص اگر این بیماری فعال باشد و در حضور پروتئینوری، فشار خون بالا، یا سندرم آنتی فسفولیپید (APS) [46-48]. آسپرین با دوز پایین و درمان زودرس فشار خون ممکن است شدت پره اکلامپسی را کاهش دهد، اما این اختلال همچنان یکی از علل اصلی عوارض مادر و جنین است. فشار خون بالا، تشنج، ترومبوسیتوپنی و ناهنجاری های انعقادی از عوارض تهدید کننده زندگی هستند. در حال حاضر هیچ درمانی برای پره اکلامپسی وجود ندارد. پیشگیری و مدیریت تشنج شامل داروهای ضد فشار خون-لابتالول، هیدرالازین، متیل دوپا و/یا مسدود کننده های کانال کلسیم- و تزریق سولفات منیزیم است. گزینه دوم داروی ایده آل برای مدیریت پره اکلامپسی است، اما ممکن است به ندرت باعث عوارض جانبی شدید قلبی عروقی یا تنفسی شود. برخی از محققان از سولفات منیزیم با دوز 1 گرم در ساعت برای نگهداری برای جلوگیری از عوارض جانبی استفاده می کنند [49]. یک اقدام درمانی ساده استراحت در بستر است، اما زایمان همچنان بهترین درمان برای اکلامپسی شدید است. تمایز بر اساس دلایل بالینی بین شعله ور شدن لوپوس و پره اکلامپسی می تواند یک معضل واقعی باشد حتی زیرا نفریت لوپوس خود مستعد پره اکلامپسی است [50]. از سوی دیگر، این تمایز حیاتی است زیرا شعله ور شدن لوپوس نیاز به درمان شدید سرکوب کننده سیستم ایمنی دارد، در حالی که زایمان کودک و جفت تنها راه درمان پره اکلامپسی شدید است. از نظر بالینی، هر دو بیماری می توانند با فشار خون بالا، پروتئینوری و ادم گرانشی ظاهر شوند. رسوب ادرار در عود لوپوس بیشتر از پره اکلامپسی فعال است. ترومبوسیتوپنی در هر دوی آنها مشترک است، اما کم خونی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک و افزایش تست های عملکرد کبدی بیشتر نشان دهنده پره اکلامپسی است [42]. شعله های لوپوس ممکن است با هیپوکمپلمانمی و افزایش آنتی بادی های ضد DNA همراه باشد، اما این پارامترها ارتباط قابل توجهی با فعالیت بیماری کلیوی نشان می دهند [51]. نشانگرهای آنژیوژنتیک از دقت تشخیصی خوبی برای تشخیص پره اکلامپسی برخوردارند، اما به اندازه کافی حساس نیستند که به عنوان یک آزمایش غربالگری اولیه عمل کنند [52]. بیوپسی کلیه می تواند به تشخیص و درمان صحیح در موارد دشوار کمک کند. شعله ور شدن نفریت لوپوس با نفریت پرولیفراتیو منتشر یا کانونی [39] همراه با علائم فعالیت، مانند التهاب بینابینی، نفوذ نوتروفیل، رسوبات هیالین و/یا هلال های فیبروسلولار همراه است. در پره اکلامپسی، بیوپسی کلیه با اندوتلیوز گلومرولی مشخص می شود، گلومرول به طور منتشر بزرگ شده و بدون خون است، نه به دلیل تکثیر، بلکه به دلیل هیپرتروفی سلول های داخل مویرگ [53]. در جزئیات، سلول‌های مزانژیال متورم، سلول‌های اندوتلیال واکوئله، از بین رفتن بالش‌های اندوتلیال و انسداد مویرگ‌های گلومرولی وجود دارد. کانتور دوگانه غشای پایه در میکروسکوپ نوری و میکروسکوپ الکترونی در غیاب تکثیر سلولی، هم داخل مویرگی و/یا هم خارج مویرگ، معمولاً با پره اکلامپسی همراه است. میکروسکوپ الکترونی در پره اکلامپسی نیز با رسوبات فیبرین گلومرولی به دلیل عایق غیر ایمونولوژیک مشخص می شود [54]. فقدان تکثیر سلولی در میکروسکوپ نوری و عدم وجود رسوبات ایمنی در میکروسکوپ الکترورون برای افتراق بیماری پره اکلامپسی از گلومرولونفریت کمپلکس ایمنی مانند LN و IgA بسیار مهم است. میکروسکوپ الکترونی همچنین برای تشخیص پره اکلامپسی از FSGS مفید است، که در آن هیچ رسوب ایمنی وجود ندارد، اما از بین بردن فرآیند گسترده پا وجود دارد.

گزارش‌های قدیمی و اخیر نتایج منصفانه مادری و جنینی را در زنان باردار مبتلا به بیماری‌های گلومرولی در زمانی که فشار خون بالا کنترل می‌شد و GFR پایدار بود، نشان می‌داد [55-59]. با این حال، بیماران مبتلا به سندرم نفروتیک خطر ابتلا به عوارض شدید مادری و جنینی را افزایش می دهند [60،61]. آسیب حاد کلیه (AKI) یک عارضه نادر، اما جدی بارداری است که باعث میزان بالایی از عوارض و مرگ و میر مادر و جنین می شود [62]. AKI مرتبط با بارداری ممکن است به دلایل مختلفی از جمله هیپوولمی، جدا شدن جفت، سقط سپتیک، نفریت بینابینی، پیلونفریت، انسداد مجاری ادراری یا میکروآنژیوپاتی ها ایجاد شود [63]. تظاهرات بالینی و اکووگرافی می تواند تشخیص سریع و مدیریت صحیح AKI را در چندین مورد امکان پذیر کند، اما تشخیص افتراقی با پره اکلامپسی ممکن است دشوار باشد، به خصوص اگر زن باردار تحت تاثیر بیماری های گلومرولی یا فشار خون بالا باشد. بیوپسی کلیه ممکن است در این موارد و همچنین در زنان مبتلا به اولیگوآنوری طولانی مدت برای افتراق بین نکروز توبولار و نکروز قشر مغز لازم باشد. یکی دیگر از معمای تشخیصی تشخیص افتراقی بین پره اکلامپسی و عوارض نادر بارداری مانند سندرم HELLP (همولیز، تست های عملکرد کبدی بالا و پلاکت پایین)، پورپورای ترومبوسیتوپنیک ترومبوتیک و سندرم همولیتیک-اورمیک آتیپیک است. این اختلالات ممکن است با ویژگی های همپوشانی ظاهر شوند و ایجاد یک تشخیص افتراقی با استفاده از معیارهای بالینی می تواند بسیار دشوار باشد. بیوپسی کلیه ممکن است برای تشخیص دقیق و تسهیل درمان مناسب در نظر گرفته شود [64]، اما خطرات هموراژیک بیوپسی در صورت ترومبوسیتوپنی شدید افزایش می یابد و باید به دقت ارزیابی شود [65].

5. بیوپسی کلیه پس از زایمان

بسیاری از زنانی که دچار پروتئینوری de novo، تشدید یافته های ادراری یا سندرم اورمیک همولیتیک می شوند، در دوران بارداری بیوپسی کلیه دریافت نمی کنند، چه به دلیل ترس از عوارض خونریزی دهنده یا به دلیل منع مصرف رسمی مربوط به فشار خون شدید یا اختلالات انعقادی. اگر تظاهرات بالینی پس از زایمان ادامه یابد، بیوپسی کلیه باید در عرض چند ماه انجام شود. طبق تعریف، تظاهرات پره اکلامپسی در عرض 12 هفته پس از زایمان کاملاً معکوس می شود. تداوم پروتئینوری یا پرفشاری خون پس از این دوره نیاز به ارزیابی دقیق دارد [41]. چندین مطالعه نشان داد که پره اکلامپسی ممکن است به طور قابل توجهی خطر بیماری مزمن کلیوی و بیماری کلیوی مرحله نهایی را افزایش دهد [66-70]. بیوپسی کلیه پس از زایمان می‌تواند ارزیابی کند که آیا اختلالات قبلی منجر به بهبودی می‌شوند یا تمایل به پیشرفت دارند، که نشان‌دهنده درمان‌های احتمالی برای توقف یک تکامل مضر است. از سوی دیگر، بیماران مبتلا به نفریت LN ممکن است در عرض 3 ماه پس از زایمان، افزایش شعله های کلیه را تجربه کنند که ممکن است برای تشخیص و مدیریت صحیح نیاز به بیوپسی کلیه داشته باشد [71-73]. در مطالعه آینده‌نگر ما که پیامد مادری را در زنان باردار مبتلا به نفریت لوپوس گزارش می‌کند، دو مورد از چهارده عود کلیه (14%) در طول دوره پس از زایمان رخ داده است [74]. به طور خلاصه، بیمارانی که در دوران بارداری دچار آسیب کلیوی شده‌اند، و به‌ویژه آن‌هایی که پس از زایمان دچار پروتئینوری مداوم یا فزاینده شده‌اند، باید معاینه منظم کلیوی، از جمله بیوپسی کلیه، دریافت کنند تا نتایج درازمدت سلامت برای زنان مبتلا به بیماری‌های شناخته شده یا بیماری های جدید گلومرولی [75-77].

6. عوارض بیوپسی کلیه

بارداری توسط بسیاری از پزشکان به عنوان یک منع نسبی برای بیوپسی کلیه در نظر گرفته می شود زیرا خطر اساسی عوارض عمده مانند هماتوم اطراف کلیه که نیاز به انتقال خون دارد، آبسه اطراف کلیه و حتی سپسیس [38،78]. با این حال، بروز عوارض بیوپسی در بارداری متغیر است و از 2٪ تا 6.7٪ متغیر است [79]، با حداکثر ممکن در حدود 25 هفته حاملگی، و در بیشتر موارد، عوارض خونریزی دهنده نیازی به تزریق خون ندارد. یک مرور سیستماتیک از مطالعات روی بیوپسی کلیه در بیماران باردار، نتایج 243 نمونه برداری در دوران بارداری را در مقایسه با 1236 بیوپسی پس از زایمان گزارش کرد. تنها چهار بیمار با عوارض خونریزی عمده گزارش شد. همه آنها پس از انجام بیوپسی پس از زایمان اتفاق افتادند [8{11}}]. عوارض جانبی بیشتر در زنان مبتلا به کاهش عملکرد کلیه، افزایش فشار خون یا اختلال انعقاد رخ می دهد. عادی سازی فشار خون با داروهای ضد فشار خون ممکن است خطر بیوپسی کلیه را کاهش دهد، به استثنای بیماران مبتلا به نارسایی پیشرفته کلیه و عروق کلیوی اسکلروتیک. زنان باردار مبتلا به AKI ترومبوسیتوپنیک، سندرم آنتی فسفولیپید و کسانی که آسپرین مصرف می کنند ممکن است خونریزی طولانی مدت داشته باشند. در این موارد، انفوزیون قبل از عمل دسموپرسین (0.3 میکرومول بر کیلوگرم در مدت 30 دقیقه) می‌تواند زمان خونریزی را برای چند ساعت عادی کند و بیوپسی کلیه انجام شود. با این حال، دیاتز هموراژیک شدید نشان دهنده یک منع رسمی برای بیوپسی کلیه است.

7. نتیجه گیری

In conclusion, pregnancy is associated with an increased risk of complications in patients with glomerular diseases, and often the differential diagnosis between the reactivation or onset of the glomerular disease and pregnancy complications, such as pre-eclampsia, may be difficult. A correct diagnosis is crucial for the outcome of both the mother and fetus. In this setting, a kidney biopsy is very helpful to obtain a prompt diagnosis to decide the management of these patients. According to the available literature data and our personal experience, performing a kidney biopsy in patients with urinary abnormalities or alteration of the renal function before planning a pregnancy can be useful to establish the ideal timing for conception. Pre-conception counseling and planning a pregnancy in patients with quiescent disease, stable kidney function, and normal blood pressure may prevent complications. During pregnancy, we suggest that clinicians consider a kidney biopsy possibly before 25 weeks of gestational age to reduce the risk of complications in patients with active urinary sediment, significant proteinuria (>500 میلی گرم در روز)، یا کاهش GFR، که در آن تست های تشخیصی کمتر تهاجمی نتوانسته علت بیماری را روشن کند. علاوه بر این، توصیه می کنیم در بیمارانی که تغییراتی در آنها وجود دارد، معاینات کلیه پس از زایمان، از جمله بیوپسی کلیه، انجام شود.عملکرد کلیهیا پروتئینوری مداوم پس از زایمان (جدول 1).

جدول 1. توصیه هایی برای بیوپسی کلیه در زنان باردار مبتلا به بیماری گلومرولی. GFR، نرخ فیلتراسیون گلومرولی؛ LN، نفریت لوپوس.

منابع

1. پیکولی، GB; کبیدو، جی. آتینی، آر. ویگوتی، اف. فاسیو، اف. رولفو، ا. گیوفریدا، دی. پانی، ع. گاگلیوتی، پ. تودروس، T. بارداری در بیماری مزمن کلیه: پرسش ها و پاسخ ها در یک چشم انداز در حال تغییر.بهترین عمل. Res. کلین Obstet. زنان و زایمان.2015, 29, 625–642. [کراس رف] [پاب مد] 

2. اومساوا، م. کوباشی، جی. اپیدمیولوژی اختلالات فشار خون در بارداری: شیوع، عوامل خطر، پیش بینی ها و پیش آگهی.فشار خون بالا Res.2017, 40, 213–220. [کراس رف] [پاب مد] 

3. Buyon، JP; کیم، من؛ Guerra, MM; لاسکین، کالیفرنیا؛ پتری، م. Lockshin، MD; ساماریتانو، ال. شعبه، DW; پورتر، TF; ساویتزکه، آ. و همکاران پیش بینی کننده های پیامدهای بارداری در بیماران مبتلا به لوپوس: یک مطالعه کوهورت.ان کارآموز پزشکی2015, 163, 153–163. [کراس رف] [پاب مد] 

4. یونگرز، پ. هویلیه، پی. فراموش کن، دی. لابرونی، م. سخیری، ح. جیاتراس، آی. Descamps-Latscha، B. تأثیر بارداری بر روند گلومرولونفریت مزمن اولیه.لانست1995, 346, 1122–1124. [کراس رف] [پاب مد] 

5. کلارک، کالیفرنیا; اسپیتزر، کالیفرنیا؛ نادلر، JN; زایمان زودرس لاسکین، CA در زنان مبتلا به لوپوس اریتماتوز سیستمیک.J. روماتول.2003, 30, 2127–2132.

6. Clowse، MEB فعالیت لوپوس در بارداری.روم. دیس کلین N. Am.2007, 33, 237–252. [کراس رف] 

7. هلادونویچ، MA; لافایت، RA; دربی، جی سی; بلوچ، KL; بیالک، جی دبلیو. دروزین، ام ال. دین، WM; مایرز، BD دینامیک فیلتراسیون گلومرولی در دوران نفاس.صبح. J. Physiol.-Renal Physiol.2004, 286, F496–F503. [CrossRef] 

8. حسین، و. لافایت، عملکرد کلیه RA در حاملگی طبیعی و اختلال.Curr. نظر. نفرول. فشار خون بالا2014, 23, 46–53. [CrossRef] 

9. هایاشی، م. اوئدا، ی. هوشیموتو، ک. اوتا، ی. فوکاساوا، آی. سوموری، ک. کانکو، آی. آبه، اس. اونو، م. اوکورا، تی. و همکاران تغییر در دفع ادرار شش پارامتر بیوشیمیایی در بارداری با فشار خون طبیعی و پره اکلامپسی.صبح. جی. کلیه دیس.2002, 39, 392–400. [کراس رف] 

10. او، WR; وی، اچ. عوارض مادر و جنین مرتبط با لوپوس اریتماتوز سیستمیک: یک متاآنالیز به روز شده از جدیدترین مطالعات (2017-2019).دارو2020, 99, e19797. [کراس رف]